「賴醫師，小朋友好多了，那換我問一下……我臉上的斑可以打雷射嗎？」
從孩子的異位性皮膚炎、濕疹，到媽媽在意的斑點，都是門診裡很日常的話題。
但其實，在討論「要打哪一台雷射」之前，我通常會先做一件更重要的事——
先看看，你臉上的到底是什麼斑。
因為臉上看起來都是咖啡色、褐色的斑點，背後可能代表完全不同的皮膚問題。
有的是雀斑、有的是曬斑、有的是老人斑，也可能是顴骨母斑、發炎後色素沉澱，甚至是大家最常聽到、也最容易反覆的肝斑。
而不同的斑，形成原因不同、黑色素所在的深度不同，治療方式當然也不一樣。
所以我一直很希望大家先建立一個觀念：斑點治療最重要的第一步，不是先選哪一台雷射，而是先知道它到底是什麼。
一、先從認識皮膚開始
要了解斑點，得先知道黑色素到底從哪裡來。
皮膚大致可以分成：表皮、真皮以及皮下組織。
而製造黑色素的「黑色素細胞（melanocyte）」主要位在表皮最底層，也就是我們所說的基底層。
黑色素細胞會製造黑色素，再把黑色素傳遞到周圍的角質細胞。
黑色素本身並不是壞東西。
它其實是皮膚天然的保護機制之一，可以幫助皮膚抵禦紫外線造成的傷害。
真正形成我們肉眼看到的「斑」，往往不是因為有黑色素，而是因為：黑色素增加、分布不均，或者跑到了不該出現的位置。
二、什麼是「斑」？
當黑色素受到紫外線、荷爾蒙、發炎或其他刺激影響，開始增加或分布不均勻，就可能形成我們看到的色素斑。
而斑的深淺，其實跟黑色素所在的位置有很大的關係。
如果黑色素主要位在表皮層，我們通常會稱為比較「淺層」的色素問題。
如果黑色素進入到真皮層，就會變成比較「深層」的色素問題。
而在某些情況下，例如肝斑患者，研究發現表皮與真皮之間的屏障——基底膜（basement membrane），可能出現受損或破裂。
這時原本位在表皮的黑色素，有可能往下掉進真皮。
也就是說：同樣都是「斑」，黑色素所在的位置可能完全不同。
這也是為什麼有些斑看起來比較淺、有些比較灰、有些怎麼打雷射都不容易消失。
所以「斑」從來就不是只有一種。
而斑的深淺，其實跟黑色素所在的位置有很大的關係。
如果黑色素主要位在表皮層，我們通常會稱為比較「淺層」的色素問題。
如果黑色素進入到真皮層，就會變成比較「深層」的色素問題。
而在某些情況下，例如肝斑患者，研究發現表皮與真皮之間的屏障——基底膜（basement membrane），可能出現受損或破裂。
這時原本位在表皮的黑色素，有可能往下掉進真皮。
也就是說：同樣都是「斑」，黑色素所在的位置可能完全不同。
這也是為什麼有些斑看起來比較淺、有些比較灰、有些怎麼打雷射都不容易消失。
所以「斑」從來就不是只有一種。
三、為什麼會長斑？
很多人一想到斑，第一個反應就是：「是不是我太常曬太陽？」
紫外線確實是一個非常重要的因素，但並不是全部。
常見會影響黑色素生成的因素包括：
1. 紫外線
紫外線是最常見的色素刺激來源之一。
當皮膚受到紫外線照射，黑色素細胞會增加黑色素製造，目的其實是為了保護皮膚。
所以長時間日曬、不防曬，很容易讓原本的斑加深，也可能讓新的色素問題出現。
2. 荷爾蒙
這也是為什麼肝斑特別常見於女性。
懷孕、口服避孕藥、荷爾蒙變化，都可能影響黑色素細胞的活性。
所以有些人會發現：「以前沒有，懷孕之後兩頰突然出現一大片。」
這就很可能跟荷爾蒙有關。
3. 基因與體質
有些人天生就是比較容易出現雀斑或色素沉澱。
同樣曬太陽，有些人只是曬黑，有些人卻很容易長出一點一點的色素。
所以體質也是很重要的一環。
4. 皮膚發炎
痘痘、濕疹、過敏、擦傷、雷射後的刺激，都可能留下發炎後色素沉澱，也就是 PIH（post-inflammatory hyperpigmentation）。
尤其亞洲人的膚色，更容易在發炎之後留下咖啡色、灰褐色的痕跡。
5. 藥物、摩擦、熱刺激
某些藥物、長期摩擦、反覆刺激，甚至熱，也可能讓黑色素表現失衡。
所以不是所有斑都只是「曬太陽造成的」。
四、那臉上常見的斑有哪些？
有些是表淺的，有些是在比較深的真皮層，有些則同時牽涉表皮、真皮、血管、發炎等多種因素。
而且一個人的臉上，常常不是只有一種斑。
我們先來講淺層斑，也是最常見的一類斑點。
五、淺層斑-雀斑、曬斑、老人斑
1. 雀斑
雀斑通常比較小、比較散，常常跟體質和遺傳有關。有些人從小就開始出現，日曬之後會變得更明顯。
常見位置包括鼻子、兩頰。
2. 曬斑
曬斑通常跟長期日曬有關。
外觀常常是一顆一顆、邊界相對清楚的咖啡色斑。
很多人在臉頰、顴骨、手背等長期曝曬的位置都會出現。
3. 老人斑
大家口中的「老人斑」其實是一種角質細胞增生，又稱脂漏性角化症。
一開始有一點隆起、粗糙，甚至有一種「貼在皮膚上」的感覺，漸漸的越來越厚。
特色是摸起來會有光滑感。
所以這也是為什麼光看顏色不夠，有時要觸摸才能更清楚。
六、比較深層的斑：顴骨母斑
顴骨母斑又常被稱為後天性雙側太田母斑樣斑。
它常常出現在顴骨附近，顏色會比一般表淺斑更灰、灰褐，甚至有一點藍灰色。
因為色素位置比較深，所以治療通常不會像一般曬斑那麼快。
很多時候需要多次治療，才能慢慢改善。
也因為它常常出現在顴骨附近，所以有些人很容易把它誤認成肝斑。
但兩者的治療策略並不一樣。
七、發炎後色素沉澱
這也是非常常見、但常被忽略的一類。
例如：痘痘消了之後留下咖啡色痕跡、濕疹好了之後變黑、皮膚被刺激之後留下暗沉，這些都有可能是發炎後色素沉澱。
這類色素有時候會慢慢自行變淡。
但如果反覆發炎、反覆刺激，色素也可能持續很久。
所以治療重點往往不是一直打斑，而是先把「發炎」控制好。
八、肝斑，為什麼特別麻煩？斑點中的大魔王
肝斑跟前面幾種斑不太一樣。
它常常呈現兩邊對稱分布，最常出現在兩頰、額頭、上唇。
而肝斑之所以難治，是因為它並不是單純「黑色素太多」。
現在我們知道，肝斑可能同時跟：
紫外線、荷爾蒙、血管、發炎、真皮老化、基底膜受損以及黑色素細胞活性增加 都有關。
所以有些肝斑的黑色素主要位在表皮，有些會延伸到真皮，很多其實是混合型。
這也是為什麼肝斑不能用「看到黑就一直打雷射」的方式處理。
有些人打得太積極，反而可能出現發炎、反黑，甚至讓肝斑更不穩定。
它常常呈現兩邊對稱分布，最常出現在兩頰、額頭、上唇。
而肝斑之所以難治，是因為它並不是單純「黑色素太多」。
現在我們知道，肝斑可能同時跟：
紫外線、荷爾蒙、血管、發炎、真皮老化、基底膜受損以及黑色素細胞活性增加 都有關。
所以有些肝斑的黑色素主要位在表皮，有些會延伸到真皮，很多其實是混合型。
這也是為什麼肝斑不能用「看到黑就一直打雷射」的方式處理。
有些人打得太積極，反而可能出現發炎、反黑，甚至讓肝斑更不穩定。
九、為什麼一定要先分辨斑種？
因為不同的斑，治療真的差很多。
雀斑，可以依狀況考慮色素雷射，加上防曬。
曬斑，常可以使用雷射治療，但防曬仍然是避免再次出現的重要一環。
老人斑，可以使用雷射、電燒或其他方式處理，並不是單純做美白就會消失。
顴骨母斑，因為色素位置比較深，治療常需要多次。
肝斑，通常要從防曬、外用藥、口服藥，到必要時搭配光電治療一起評估。
所以如果診斷錯了，就可能：「本來想除斑，結果反而變更黑。」
十、斑點治療，真的不是「哪台機器最厲害」
我在門診很常被問：「賴醫師，皮秒比較好，還是某某雷射比較好？」
但對我來說，真正應該問的是：「我這個斑，到底是哪一種？」
因為沒有一台機器可以解決所有斑。
同樣一台雷射，打在雀斑、曬斑、顴骨母斑或肝斑上，參數策略可能完全不同。
甚至有些人不需要打雷射。
先把發炎控制好、先做好防曬、先使用藥物，可能反而更重要。
斑點表面上看起來只是一個美容問題，但其實很多時候，第一步仍然是皮膚疾病的診斷。
我們要看的不只是顏色。
還包括：斑的位置、分布、深度、是不是對稱、是不是隆起、有沒有發炎、出現多久、會不會隨日曬變化，以及以前接受過哪些治療。
這也是為什麼我會建議：
但對我來說，真正應該問的是：「我這個斑，到底是哪一種？」
因為沒有一台機器可以解決所有斑。
同樣一台雷射，打在雀斑、曬斑、顴骨母斑或肝斑上，參數策略可能完全不同。
甚至有些人不需要打雷射。
先把發炎控制好、先做好防曬、先使用藥物，可能反而更重要。
結語：先把斑看懂，再談治療
斑點表面上看起來只是一個美容問題，但其實很多時候，第一步仍然是皮膚疾病的診斷。
我們要看的不只是顏色。
還包括：斑的位置、分布、深度、是不是對稱、是不是隆起、有沒有發炎、出現多久、會不會隨日曬變化，以及以前接受過哪些治療。
這也是為什麼我會建議：
斑點治療最重要的第一步，不是選哪一台雷射，而是先知道它到底是什麼。
而真正適合你的治療，也不一定跟旁邊那個人一樣。
因為一個人的臉上，本來就可能同時存在：
雀斑＋曬斑＋肝斑＋發炎後色素沉澱。
如果把它們全部當成同一種斑處理，效果自然不會理想。
所以，如果你最近也一直在想：「我的斑到底該打什麼？」
我的建議是：先來找皮膚科醫師確認問題！
它是雀斑？曬斑？老人斑？顴骨母斑？發炎後色素沉澱？還是肝斑？
甚至可能不只一種。
當診斷清楚之後，我們才能依照斑的種類、深度、膚質以及過去治療反應，規劃比較適合的治療。
這也是我一直想傳達給大家的一句話：先診斷，再治療。
斑點不是只有「打掉」這麼簡單。
看懂它是什麼，才是真正淡斑的第一步。
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賴柏如醫師｜皮膚專科
賴柏如皮膚專科診所
而真正適合你的治療，也不一定跟旁邊那個人一樣。
因為一個人的臉上，本來就可能同時存在：
雀斑＋曬斑＋肝斑＋發炎後色素沉澱。
如果把它們全部當成同一種斑處理，效果自然不會理想。
所以，如果你最近也一直在想：「我的斑到底該打什麼？」
我的建議是：先來找皮膚科醫師確認問題！
它是雀斑？曬斑？老人斑？顴骨母斑？發炎後色素沉澱？還是肝斑？
甚至可能不只一種。
當診斷清楚之後，我們才能依照斑的種類、深度、膚質以及過去治療反應，規劃比較適合的治療。
這也是我一直想傳達給大家的一句話：先診斷，再治療。
斑點不是只有「打掉」這麼簡單。
看懂它是什麼，才是真正淡斑的第一步。
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賴柏如醫師｜皮膚專科
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