很多患者只要全身一癢，就會問說：是不是自己得了疥瘡？才會這裡癢那裡也癢？甚至在醫院住院患者一旦被診斷出疥瘡時，負責照顧患者的護理人員也會害怕自己也被傳染疥瘡，開始指著自己身上的紅疹問：這是不是疥瘡？到底，要怎麼先自我判斷有沒有可能得到疥瘡呢？這真的是一大學問。因為，大家常以為身上的紅疹就是判斷疥瘡的依據，其實不然，對於皮膚科醫師而言，最重要的是找到疥蟲的所在處！（蟲穴道）
一被疥蟲感染，就馬上起紅疹？搔癢？
如果是第1次感染，約2~5週後症狀才會開始出現，包括全身紅疹和搔癢。為什麼需要一段時間呢？因為疥蟲穿入皮膚後，會和角質細胞接觸，釋放一些物質引起發炎和免疫反應，主要為第四型過敏反應（又稱遲發型過敏反應, type IV hypersensitivity），所以大約經10~30天皮膚紅疹才會出現。
就是因為這2~5週的症狀空窗期，常常又會進一步造成傳染而不自知，如果沒有告知可能的接觸者，通常為家人，而沒有一同治療，就會造成乒乓球式傳染，而不斷復發。
所以，在門診中，每當診斷患者為疥瘡時，都會先問這2~5週以來，是不是有接觸過特定人士，例如家中有住在安養院的老人，有去探望或照顧，或者是前一陣子有過一夜情，因為疥瘡也會經由性行為傳染。
先找出是如何被傳染的，接著，還要問患者現在和誰居住，如果是家人，可能要一同治療，家中物品必需要清潔，如此一來，才能完治。
皮膚紅疹，癢且夜間加劇，家人有->高度懷疑
A.全身紅疹：
全身遍布許多紅疹伴隨搔癢，是因為身體對於疥蟲，蟲卵，和其糞便的免疫反應所造成的，基本上這些紅疹不會侵犯頭部和臉部，但如果是嬰幼兒或者是免疫低下患者，就會出現。
這些紅疹和全身性濕疹並無法區別，並不能拿來當作診斷的依據，只能讓皮膚科醫師思考是不是有疥瘡的可能性。
另外，皮疹的嚴重度也和疥蟲數量無關！
紅疹處，並不是疥蟲所在處。
所以，有時患者就診詢問是不是疥瘡，會發現皮膚科醫師並沒有專注在這些紅疹，反而是在找其他部位的線索，就是這個原因，因為這不能當作診斷的依據。
B.極度搔癢（夜間加劇）
大多數患者感染疥瘡，都會非常癢，不停搔抓，疥瘡可以說是皮膚疾病中，屬於非常癢的一個，這也是因為身體免疫反應造成，但是，對於一些免疫低下患者，如果感染疥瘡，可能癢的症狀就不是那麼明顯，還有像復健科的患者，有些頸部以下全身癱瘓，就很難觀察到其搔癢症狀。
甚至，結痂型疥瘡患者（Crusted scabies，之後會專章討論），只有不到50%會有搔癢症狀。
至於為什麼晚上癢會加劇？目前並沒有很好的解釋，有些人提出，因為被窩中相對溫暖，疥蟲活動力會上升，導致癢感加劇。
C.家人或親密接觸者有相似症狀
因為疥瘡會經由直接皮膚接觸傳染，所以家人是最有可能被傳播，尤其是如果老人家罹有疥瘡，看護者和嬰幼兒就常常被感染，但有時候在問診的過程中，並沒有發現家人有症狀，有一部份的原因是潛伏期長達2~5週，症狀尚未出現所致。
D. 正常不侵犯頭頸臉部/手腳掌
對於典型疥瘡患者來說，雖然皮膚紅疹到處都是，但通常頭臉頸部和手腳掌並不會有任何紅疹。
如果是老人家，嬰幼兒，孩童，免疫低下者，則這些部位會出現紅疹。
同時，結痂型疥瘡（Crusted scabies）則是全身任一部位都會出現紅疹。
E. 蟲穴道（Burrow）（專一性＆診斷性）
任何一階段的疥蟲，都可以分泌溶解角質的酵素，靠此酵素協助，疥蟲一旦跑到新宿主的皮膚上，會在30分鐘之內鑽入表皮的角質層中，形成蟲穴道，如此一來，才不會因為宿主搔抓或者是行走時，將其拍落，而疥蟲一旦離開人體，就只能短暫存活。
因此，蟲穴道所在處，就可以發現疥蟲，故發現此病灶，幾乎可以確認診斷。
當我們要進行皮屑檢查時，也是在此處用刀片刮皮屑，在顯微鏡下觀察是否有疥蟲，蟲卵和其糞便。
蟲穴道為蜿蜒狀，稍微突起的紅色線狀丘疹，約0.1~1公分。
疥蟲喜愛待在體溫相對較高和比較薄的角質層處，例如：指縫/腳縫，腋下，乳暈，陰莖，肚擠，肛門附近，腳踝，腳內側。
因此，每當懷疑患者可能罹患疥瘡時，皮膚科醫師都會檢查患者這些部位，希望可以發現蟲穴道，更能夠確立診斷。
有時蟲穴道真的很難發覺，尤其是患者有強烈的過敏反應，誘發嚴重搔抓，皮膚狀況慘不忍賭，就難以發現蟲穴道，這也是診斷困難之處。
F. 疥瘡結節（Nodular scabies）
疥瘡患者身上在生殖器，屁股，鼠溪，腋下處，也會發現遍布許多紅色至褐色的極癢結節，這些結節認為是因為身體免疫反應對於疥蟲蛋白所造成的，但這些結節內並沒有疥蟲存在，不用擔心會傳染給他人。
這些結節常常會造成治療上的麻煩，因為即使治療成功後，仍然可存在數週。
通常，患者都會要求繼續治療，因為認為結節沒有消失，疥蟲還存在，但其實沒有必要，只要給予抗發炎藥物，這些結節最後會緩解。
G.指甲下疥瘡（subungual scabies）
這是臨床相當常見的，卻也容易忽略。
因為疥瘡患者伴隨極癢症狀，因此會去搔抓，在搔抓過程中可能會把疥蟲抓到指甲下，疥蟲就藏於此存活。 臨床上可見指甲增厚，可能伴隨指甲變形。
一旦沒有治療到此處，等到患者痊癒後，就有可能再一次感染。
建議治療時修剪指甲，塗抹藥物時，需連續好幾天將外用藥刷到指甲前緣，才能完整治療。
H.疥瘡後癢疹（Postscabies eczema）
成功治療後，患者有時還是持續有癢感，可以持續數天到數週，主要原因有二：
1.身體對於疥蟲遺留下來的糞便或殘骸仍然引起免疫反應所致。
2.外用藥物造成刺激性皮膚炎。
這時，要告知患者已經痊癒，不需再過度使用抗疥蟲藥物。同時，可給予口服抗組織胺藥物，外用類固醇，和保濕劑即可。
對於皮膚科醫師，也要分辨此種併發症和治療失敗的差別。
疥瘡所引起的併發症一直被大家所低估，嚴重搔抓會造成皮膚傷口，同時引起皮膚繼發性細菌感染。
除此之外，也可以用皮膚鏡直接放在蟲穴道上，放大10倍檢查，診斷敏感度可以增加。
如果真的當下沒辦法操作顯微鏡檢查或皮膚鏡檢查。但在特定部位有觀察到蟲穴道，又伴隨搔癢症狀，也可以當作診斷證據。
這時，要告知患者已經痊癒，不需再過度使用抗疥蟲藥物。同時，可給予口服抗組織胺藥物，外用類固醇，和保濕劑即可。
對於皮膚科醫師，也要分辨此種併發症和治療失敗的差別。
I. 容易被忽略的併發症
疥蟲本身就可以傳播細菌，金黃色葡萄球菌（S. aureus）和A型鏈球菌（group A streptococcus）都可以從疥蟲和其糞便中發現。
一旦皮膚有傷口，這些細菌就會趁機跑入皮膚內，導致膿痂疹，疔瘡，蜂窩性組織炎，甚至進一步引起鏈球菌感染後腎小球腎炎（acute poststreptococcal glomerulonephritis）和風溼性心臟病（rheumatic heart disease），尤其在熱帶地區國家很常見。
一旦皮膚有傷口，這些細菌就會趁機跑入皮膚內，導致膿痂疹，疔瘡，蜂窩性組織炎，甚至進一步引起鏈球菌感染後腎小球腎炎（acute poststreptococcal glomerulonephritis）和風溼性心臟病（rheumatic heart disease），尤其在熱帶地區國家很常見。
像筆者曾經至太平洋友邦吐瓦魯（Tuvalu）義診，其疥瘡的比例就相對比較高，同時，因為衛生環境沒有那麼進步，有時疥瘡感染後會引發蜂窩性組織炎。
但確認診斷仍需要皮屑檢查，仔細尋找疥蟲所在的蟲穴道，用刀片輕微刮下皮屑後，經由顯微鏡觀察判定，看是否有無疥蟲，蟲卵，或者是蟲糞便。
嬰幼兒疥瘡特色
嬰幼兒的疥瘡表現很不典型，因此，常常會延誤診斷，主要的原因是孩童不會說話，都是以全身扭動摩擦哭鬧表現，而且，全身紅疹的症狀跟一些濕疹難以區分，蟲穴道又不是在典型好發處。
和成人疥瘡不同在於：
- 全身紅疹不只侷限在脖子以下，連頭頸部都會出現，甚至手腳掌都會有。
- 最大特色會在手腳掌出現膿皰/水泡/結節，一旦出現，就要高度懷疑是否有疥瘡的可能性。
如何診斷
只要任何人有癢感，晚上症狀更加明顯，同時家人或親密伴侶也患有同樣症狀，就要高度懷疑是否有可能為疥瘡。
如果甚至在特定部位看到蟲穴道，那就更高度懷疑。
除此之外，也可以用皮膚鏡直接放在蟲穴道上，放大10倍檢查，診斷敏感度可以增加。
如果真的當下沒辦法操作顯微鏡檢查或皮膚鏡檢查。但在特定部位有觀察到蟲穴道，又伴隨搔癢症狀，也可以當作診斷證據。
下篇，我們再來看，到底疥瘡要如何治療？現在有哪些藥物可以選擇？除了患者本身要治療之後，接觸者和周遭環境要如何處理呢？（請按此接續下篇）
陳大卿患疥瘡，上官者笑之，公日：「君無笑，此疾有五德可稱，在眾疾之上。」其人詢之，日：「何謂五德？」公日：「此未易言。」上官日：「君試言之。」公曰：「不上人面，仁也；喜傳於人，義也；令人叉手揩擦，禮也；生罅指節骨間，智也；癢必以時，信也。」上官聞此語，大笑之。
