這次在台灣皮膚科醫學會和世界美容醫學高峰會（AMWC）所合辦的會議中，筆者剛好有機會講述異位性皮膚炎之皮膚保養的演講，雖然演講對象主要是醫師，但內容更應該給異膚家長和患者知曉，畢竟，正確的皮膚保養，才是異膚患者治療中最重要的一環，也因此決定將演講內容中文化後供大家參考。
異位性皮膚炎的致病機轉相當複雜，牽扯到基因，免疫和環境因子。
以上這些因子，會導致皮膚屏障異常和皮膚不正常的發炎反應。
因此對於異位性皮膚炎的治療方式，應該是要著重在修復皮膚屏障和抑制不正常皮膚發炎反應。
然而，現在的藥物，不論是外用藥膏，口服藥物或者是今年七月即將在台灣上市的生物製劑，都是著重在控制發炎。
另一方面，過去10-20年來發現皮膚屏障異常是造成異位性皮膚炎的主因。 皮膚屏障異常，會造成皮膚經皮水分散失增加，也會使得外在的過敏原刺激物更容易穿透皮膚，更容易引起皮膚發炎。
因此，如果我們可以修復皮膚屏障，就可以回復皮膚保水度，防止疾病復發，甚至在最近的研究發現，可以預防異位性皮膚炎產生。
如何修復皮膚屏障？其實就是皮膚保養。
不論異膚疾病嚴重度為何，基本的皮膚保養是治療中最重要的一環。
皮膚保養主要分成兩部分：第一是洗澡/沐浴，第二即是塗抹乳液。
皮膚保養，常常是在門診，醫師和病人及家屬討論的重點。
但常常會發現到，當病人看過許多不同醫師之後，對於日常皮膚保養的方式都感到困惑，主要是因為每個醫師給予的建議都不太相同。
根據一份2015年的問卷研究顯示，不同專科訓練的醫師所提供的皮膚保養方式都有差異。
這樣一來會產生什麼樣的問題呢？當病人看了不同醫師而接受到不同的建議時，會感到困惑而不知所措，因此治療效果就大打折扣。
為什麼會產生這樣的窘境？主要是因為各國的治療指引甚至是不同科別的治療指引建議異位性皮膚炎患者的皮膚保養方式都不一樣，有些甚至很少提及相關內容。
因此，接下來的內容，是筆者參考各國文獻，還有最新的相關研究統整後所建議的皮膚保養方式。
有些皮膚保養方式還有一些爭議，或許在1-2年內會有更客觀的答案，到時可以再更新。
本篇先談論沐浴（洗澡）方式。
沐浴對於皮膚有許多不同的效果，正反面都有。
沐浴可以讓皮膚保濕，移除皮屑，刺激物，過敏原，這些效應對於異膚患者是有幫助的。
然而，如果水分是經由蒸發離開皮膚，就會增加經皮水分散失能力，這樣對於皮膚屏障則是有負面影響。
因此，各國異膚的治療指引對於如何沐浴的內容都很少闡述，尤其是如何操作也常常沒有提及。
關於沐浴方式，有四點需要考量：
1. 沐浴的水溫幾度比較合適呢？
2. 沐浴要多久一次？每天嗎？還是一週兩次就好？另外，每次沐浴時間多久比較理想？
3. 到底泡澡好還是淋浴好？有差別嗎？
4. 一些沐浴用品可以使用嗎？沐浴油有一定需要嗎？
首先，先講到沐浴水溫，大部分各國治療指引並沒有提及水溫該如何選擇。
1. 沐浴的水溫幾度比較合適呢？
2. 沐浴要多久一次？每天嗎？還是一週兩次就好？另外，每次沐浴時間多久比較理想？
3. 到底泡澡好還是淋浴好？有差別嗎？
4. 一些沐浴用品可以使用嗎？沐浴油有一定需要嗎？
一. 水溫
首先，先講到沐浴水溫，大部分各國治療指引並沒有提及水溫該如何選擇。
只有提到比較粗略的說法，建議使用溫水（warm water）清洗。
只有2012歐洲治療指引和2015韓國治療指引中有提到精確水溫建議為27-30℃。
二. 頻率/時間
至於沐浴的時間和頻率呢？這又是一個大問題！
對於沐浴的頻率，專家已經爭執一百多年了，主要的困惑來自於，到底水對於皮膚是好的還是壞的，有許多矛盾的論點。
那各國治療指引怎麼說呢？因為對於沐浴頻率只有很少的研究證據，導致各國指引對於沐浴頻率建議有不一樣的見解，有些則完全不提。
但根據最新的文獻回顧來看，總結認為經常沐浴（一天一次）對於治療異膚是一個有效的方式，尤其是沐浴完後馬上擦乳液，對於異膚是有幫助的，這也是之前所提及浸泡密封方法（soak and seal method）。
至於沐浴的理想時間是多久呢？各國治療指引都建議越短越好，大約5-10分鐘。
之前有研究發現，沐浴越久對皮膚屏障傷害越大。
之前有研究發現，沐浴越久對皮膚屏障傷害越大。
三. 淋浴好？泡澡好？
接著，沐浴方式哪種好？淋浴好還是泡澡好？
到目前為止，並沒有研究去比較兩種沐浴方式（淋浴vs泡澡）的效果。
有一份問卷透過307位家長的角度來看，她們的異膚孩童大多數都已經大於5歲，結果發現，有75%喜愛淋浴更甚於泡澡。
但還是建議詢問患者或家長比較喜愛的沐浴方式，才可以給予合適的建議。
舉例來說，對於小於一歲的異膚寶寶，泡澡才是比較適合的沐浴方式。
四.沐浴產品
沐浴產品的使用可以分為三點來看：
1. 要使用沐浴用品嗎？
2. 有需要使用沐浴油/沐浴添加物嗎？
3. 有需要使用抗菌成分的沐浴品嗎？
1. 需要使用沐浴用品嗎？
用水清洗其實就是一個不錯的選擇，尤其是小於一歲的孩童。
肥皂幾乎都是弱鹼性（8-10），而寶寶皮膚酸鹼值介於4-5.5，因此，用肥皂洗澡會破壞皮膚屏障，將皮膚的生理性油脂洗掉，也因此肥皂被認為是刺激物，不建議異膚患者使用。
異位性皮膚炎對於刺激物的閥值比較低，所以比較容易產生刺激性皮膚炎。
目前對於要不要使用沐浴品並沒有共識，也沒有說使用哪一種比較好。
所有的治療指引都提及必須限制使用非皂鹼的沐浴產品。
如果真的要使用，盡量用中性或弱酸性的。
所有的治療指引都提及必須限制使用非皂鹼的沐浴產品。
如果真的要使用，盡量用中性或弱酸性的。
同時也要選擇低敏和無香精的。
2. 有需要使用沐浴油/沐浴添加物嗎？
目前為止，只有很少的文獻證據支持沐浴添加物是有其效果的。
美國皮膚科醫學會並不建議沐浴油的使用，因為並沒有證據認為其效果比直接塗抹乳液在皮膚上還來的好。
各國的治療指引中，只有美國JTF和亞太異膚治療指引認為沐浴添加物有其效果。
沐浴添加物還要考量成本效益比，因為市場上雖然有許多沐浴添加物（例如：沐浴油），但價格上也不便宜，如果沒有證據支持其效果很好，那倒不如直接塗乳液在皮膚上就好，沒有必要花大錢去購買。
另外，在英國現在已經有大型研究正在進行，簡稱為BATHE研究計畫，這個大型研究，要去看在傳統的皮膚保養中，加入沐浴油使用，是不是真的有實質上的效果，同時也去看成本效益。
或許，我們可以等到這個研究結束後，在根據其結果來考量是不是需要使用沐浴添加物。
3. 有需要使用抗菌成分的沐浴品嗎？
異位性皮膚炎和金黃色葡萄球菌的關係已經被研究發現其相關性很久了。
有研究顯示，大於90％的異膚病灶中，都可以培養出金黃色葡萄球菌。
同時，金黃色葡萄球菌的菌量多寡，也會和疾病的嚴重度有關。
目前對於其感染有兩種不同的治療策略，第一就是治療，第二就是減少菌叢量和預防感染。
治療上，主要都是給予抗生素，適當給予，治療有不錯的效果，然而，如果長期使用則會有細菌抗藥性增加的風險。
因此，使用抗菌沐浴方式，就成為一種不錯的替代療法，尤其是對於反覆感染的異膚患者。
抗菌沐浴方式的好處是，引起細菌抗藥性的機會很低。而且，對於全身感染的患者，使用抗菌沐浴方式，還可以幫助皮屑清除，也可以減少菌叢量。
目前抗菌沐浴方式包括：稀釋漂白水（次氯酸鈉），三氯沙（triclosan），氯己定（chlorhexidine gluconate）和過猛酸鉀（potassium permanganate）。
各國治療指引中，美國皮膚科醫學會，歐洲皮膚科醫學會和亞太共識指引都建議中重度異膚患者合併頻繁細菌感染者，接受稀釋後漂白水沐浴，有不錯的治療效果。
筆者在建議異膚患者使用上，也有不錯的療效。
建議一週可以操作兩次。
相關文章可以進一步參考：
漂白水治療異位性皮膚炎？part I 醫師 你是認真的嗎？
漂白水治療異位性皮膚炎？part II 對皮膚不會有害嗎？
下一篇，我們再來討論，正確的乳液使用方式。
