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2016年11月24日 星期四

外用類固醇 如何用 如何選 part I



這次受邀到台中市醫師公會演講,主題為「外用類固醇 如何用?如何選?」,外用藥膏可以說是皮膚科醫師最常開立的治療方式,外用類固醇更常常是第一線治療選擇,因此,皮膚科醫師可以說是各科醫師中最瞭解此藥膏的特性,如何用的有藝術,用的有效,同時又沒有副作用產生,那就是一大藝術啦!在此跟大家分享一些心得!

疾病先認好 才能選對寶





外用類固醇,市面上有非常多種,但在選擇藥物之前,判斷是何種皮膚疾病才是最重要的,常有人說,作為一名皮膚科醫師很簡單,反正開的藥物就兩種,不是類固醇,就是抗黴俊藥物或抗生素藥膏,所以就像擲杯一樣,反正給患者其中一種,沒有效,回來再換另一種就好,但總不能每次靠擲杯的方式,所以認識皮膚病就很重要!

皮膚病簡單來說,可以分為兩大類:發炎性皮膚病感染性皮膚病,所以,如果要開立外用類固醇藥膏,一定要先排除皮膚感染的問題,包括:黴菌,細菌和病毒,否則,只會讓皮膚病灶更嚴重。那要如何辨認皮膚病呢?當然,這是皮膚科醫師的專長,不是三言兩語就可以說清楚,之後可以再闢專區討論,我們還是先來看藥膏如何選擇。




選擇心法:強度 劑型 部位 年紀



1. 強度


決定外用類固醇強弱主要有兩個因素:成分劑型



外用類固醇成分根據強弱,主要可分為七個等級,第一級最強,第七級最弱。

世界上,有好幾個類固醇成分強弱的分類標準,每一個分類標準,對於少數類固醇的強弱排名,都還是有一些差異,這邊筆者所採取的分類方式是依據WHO所公布外用類固醇的強弱表格所制訂,第一級最強的,只有clobetasol propionate,也就是Dermovate,但如果依據national psoriasis foundation的分類,則第二級的betamethasone dipropionate會被列到第一級來!這邊主要幫大家收錄,在台灣,我們比較常見的藥膏成分排名。




2.劑型


看了上表不同強度的類固醇,眼尖的人可能會發現到,為什麼同一成分同一濃度的類固醇,強度等級卻有差別?是不是打錯了!並不是,是因為劑型不同,就算是同一成分,強度也會有所差別

除了強度有所差別之外,外用藥物的劑型,會強烈影響到患者使用的意願。如果開立的劑型患者不喜歡使用的,一個星期後回診,發現病灶沒有改善,不知道是藥物沒有效,還是患者根本就沒有塗藥。所以,劑型會影響到患者的藥物順從性!

外用藥的劑型可大致分為: 軟膏(油膏),乳膏,凝膠,洗劑(膠液),泡沫液

a.軟膏(油膏, ointment)


油膏基本上就是由碳水化合物組成的基底,最常見的例子就是凡士林,具有保護和軟化的效果,而且,幾乎不會過敏,相當穩定,但缺點就是太油膩,如果是夏天,除非患者願意,不然盡量避免開立此種劑型,不適合大範圍塗抹,毛髮部位也不適合,容易沾染衣服!所以,在開立之前通常會先問患者,敢不敢擦很油的,如果願意才給予。通常,同一成分外用藥,如果是軟膏劑型的,通常效果最強。



b. 乳膏(cream)


大家可以發現到,幾乎我們使用的化妝產品,都是乳膏組成,而且,皮膚科醫師也最愛用這種劑型,因為很容易推展,而且可以水洗,不油膩,容易從皮膚和衣服上移除,但他的缺點就是,此種劑型比較會添加防腐劑,所以有時候容易過敏。大面積給藥不方便,而且,他不像油膏那麼有保護性!



c.凝膠(gel)


凝膠的主要成分之一為PEG(polyethylene glycol,聚乙二醇),PEG物質在生活中很常見,化妝保養品中,常有這個成分,只是分子量大小的不同,PEG40/400….,聚乙二醇也是一種食品添加劑,常用於糖果、巧克力製品包衣。由於PEG400為液體,它具有與各種溶液的廣泛相容性,是很好的溶劑和增稠劑,被廣泛用於液體製劑。

凝膠的好處是非常清爽,適合用在臉部毛髮處,但缺乏保護效果和軟化特性,而且,如果含有高濃度的alcohol or propylene glycol,就比較容易造成皮膚乾燥和刺激感。




d.洗劑/膠液(lotion, solution)


洗劑/膠液的優點就是延展性特好,可以用在大面積病灶、毛髮部位及皮膚對磨區,但常常不易控制用量,很容易浪費。

e. 泡沫液(foam)


泡沫液為最新的劑型,獨特的三相結構(有機相、油相、水相),以獨創的有機相將原不互溶的油及水能在製劑內溶合,用丁烷或甲烷當推進器,因為其中含有的酒精成分會在30秒內蒸散,酒精會稍微改變角質層屏障,使藥物穿透力增加,不含界面活性劑、丙二醇,更不易引起皮膚過敏反應。

研究指出,同樣成分,以faom劑型的藥物釋出能力大於其他傳統劑型,因為傳統劑型是增加角質細胞間含水量,來達到穿透細胞間的效果。

Foam劑型並不會增加副作用的機會,而且藥物遵從性會比較高,尤其是用在頭皮病灶。



以上內容可知,外用類固醇強弱主要有兩個因素:成分和劑型,但知道強弱後,就會選擇合適的藥膏嗎?當然不是,還要考量患者本身的因素!

這就待下回分曉.......