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2016年11月24日 星期四

外用類固醇 如何用 如何選 part II

 


這次受邀到台中市醫師公會演講,主題為「外用類固醇 如何用?如何選?」,外用藥膏可以說是皮膚科醫師最常開立的治療方式,外用類固醇更常常是第一線治療選擇,因此,皮膚科醫師可以說是各科醫師中最瞭解此藥膏的特性,如何用的有藝術,用的有效,同時又沒有副作用產生,那就是一大藝術啦!在此跟大家分享一些心得!

這篇接續講到另外兩個重點:部位,年紀!

選擇心法:強度 劑型 部位 年紀




3.部位


先問大家,同樣的皮膚疾病,發生在不同部位時,對於藥物的選擇,有差別嗎?

用個簡單的方式比喻,我們用來擦臉的保養品,或者是用來擦眼週的眼霜,會拿來保養手嗎?應該是不會吧!因為護手霜跟眼霜,價位差很多吧!除此之外,細緻度也不同,保養品的觸感有差,所以不太會用同一條保養品擦遍全身。




但其實用理性的角度來看,我們身體的每個部位,其皮膚的厚度是不一樣的,角質層的厚度也不一樣,也因為這個原因,導致我們不同部位的皮膚對於外用藥物和保養品的吸收效果有差異!

外用類固醇的作用標的:表皮中具有活細胞的地方(去除角質層的表皮),以及真皮層

然而,身體各部位的角質層厚度不同,就影響到外用類固醇作用在表皮和真皮的效果。




在1967年,就有專家發現,身體不同部位對於類固醇的吸收比有很大的差異,如果我們把前臂皮膚對於某一類固醇的吸收度當1(基準值),那手掌的吸收度只剩0.83倍,腳掌只有0.14倍,背部為1.7倍,頭皮為3.5倍,腋下為3.6倍,額頭為6倍,臉部下頷為13倍,眼週和生殖器則高達42倍,仔細算,手腳掌和生殖器對於類固醇吸收強度就差了300倍。所以,難道我们不需要慎選嗎?




外用類固醇為什麼可以來治療發炎性疾病?這就要從其作用機轉來瞭解。

外用類固醇有四大作用;第一,抗發炎,第二,免疫抑制,第三:血管收縮,第四:抑制增生!那我們就是取其抗發炎的作用,來治療皮膚疾病!而,剩下其他三者的作用效果,就是造成副作用的來源!因此,我們都希望能合成一個理想的類固醇成分,具有強烈抗發炎的效果,卻沒有免疫抑制/血管收縮/抑制增生的作用,如此一來,就不會有副作用產生。




藥膏該怎擦?薄薄一層!


門診常會遇到患者問藥膏該怎麼擦?有些患者很天才,一條藥膏一次就用完,覺得一定要擦很厚才行,其實,藥膏塗抹後,大概只有1%的成分會作用,其他99%都會被抹掉,但這1%就有效果,所以,要跟患者說,其實只要擦薄薄一層即可!




藥膏劑量該怎麼算? 體表面積,指尖單位


藥膏劑量該怎麼給予,就必須講到體表面積的算法,根據文獻指出,一手掌微張,大約等於1%體表面積(Body surface area, BSA),1%體表面積所需的藥膏量約為0.25克,但總不能在看門診時,跟患者說:你就看範圍多大,1個體表面積就是0.25克。這樣講完,患者可能會覺得我們頭殼壞了,難道每次擦藥,都要用電子秤量完再抹。



那該怎麼跟患者解釋呢?如果大家有仔細看藥膏,就會發現到,儘管藥膏大小不一,廠牌不一,但是他們的開口都是一致的,皆為直徑5mm的口徑,這樣的口徑,如果擠出來長度為食指的最後一個指節長,即為0.5克,也就是說,可以塗抹約兩個體表面積大小。


我們就可以根據患者其皮膚病灶的大小,來換算所需藥膏量。

體表面積除以4,即為每次擦藥所需的量(克),如果一天塗抹兩次,即在乘以2,最後再看開立多少天數,就可以輕鬆算出劑量。





也有文獻算出身體各部位所佔的體表面積,可供我們參考。






藥膏一天需要擦幾次? 1~2次!


患者常會問:醫師,藥膏一天擦幾次?越多次效果會不會越好?!

外用類固醇用法,基本上都是經驗法則得來得,大多數教科書和醫師都建議:一天2次。但其實,研究發現,第一級(Superpotent)的類固醇,一天1次效果同等於一天2次。第2~3級(Potent)類固醇,一天1次和2次效果差異不大。因此,觀察下來,建議一天1次即可,可以減少副作用。但臨床上,還是會跟患者說,一天最多2次!絕對不要高興就擦,2次以上絕對沒有額外效果!




4.年紀/族群


a.孩童


嬰幼兒,我們要怎麼樣給藥比較好,有時候會看到一些醫師的處方,會給小孩第1~2級強度的類固醇,這樣真的好嗎?其實站在皮膚科醫師的立場,是不建議這麼做的,有幾點需要注意:第一:我們建議還是選擇第5~7級的類固醇,因為嬰幼兒相較於成人,其BSA跟體重比是比較高的,所以比較有全身吸收的風險,而且,小孩皮膚比較脆弱,1歲之前,其皮膚屏障發育還沒有完全,不易迅速代謝,如果是早產兒,皮膚更薄,風險更大!




另外,美國食品藥物管理局(FDA)有針對兒童年紀所建議的外用類固醇選取,可給大家參考。3個月以上的小朋友,用fluticasone propionate cream就可以了,效果很好,而且比較不會有全身吸收的問題,至於mometasone furoate cream,2歲以上可以使用,如果是dermovate, diprosone則建議在12歲以上,所以小孩盡量不要開立,不會有額外的好處,但有比較高的機會產生副作用!


b.孕婦


很多媽媽都會擔心外用類固醇會不會影響胎兒,目前根據懷孕用藥分類,類固醇是Pregnancy category C,之前有做過動物實驗,給予過量的類固醇塗抹,有發生過胎兒畸形的問題,但問題是,到目前為止,我們發現到,孕婦用類固醇,和先天發育異常、早產及胎兒死亡無關,有報導過的,只有出生體重比較輕,所以相對上是安全的。

那至於會不會從乳汁分泌,目前未知,但還是建議哺乳前不要塗在胸部!孕婦中使用類固醇有時候是必要的,像是孕婦可能會產生6大皮膚疾病(以後可闢章節討論),其中三種會危害胎兒,另外三種對胎兒健康無關,但這些皮膚疾病都會對孕婦有極大的生理壓力,因為都會非常癢,國際治療指引建議的治療方式,除引產外,口服併外用類固醇是第一線治療方式,通常一週後都會有大幅改善,對胎兒也沒有影響。




c.老年人


因為老年人,皮膚相對比較薄,所以弱效類固醇為首選,不建議長期使用,不然可能會皮膚更薄,常常會有老人性紫班出現。




外用類固醇副作用


最後,類固醇會不會有副作用?當然,一個藥有好處,相對的,一定也有要注意的地方,我們使用上,就是希望可以選取藥物的好處去治療患者,同時,盡量避免副作用產生。

皮膚萎縮,是最常見的副作用,會導致血管擴張,甚至萎縮紋出現,一旦皮膚變薄,真皮沒有保護血管的組織,就容易受傷後出血,紫班形成。

另外,臉上絕對不要長期擦類固醇,不然可能會產生酒糟,痘痘,等等。臉上的皮膚問題,筆者通常建議使用非類固醇的抗發炎藥膏,例如醫立妥(Elidel),普特皮(Protopic),可以達到同樣的效果,又不會有副作用產生,只是要先知會患者,可能在使用後5~10分鐘會有灼熱感,通常連續使用3~5天後就會消失。

有些人會發現,當皮膚疾病經外用類固醇治好時,會有周圍白白的出現,這是色素脫失,但通常會回復,所以不用擔心。

使用時,也要注意皮膚感染問題,用在眼週一定要小心,容易吸收造成眼壓升高,短暫青光眼出現,最後,當然就是要注意有無全身吸收風險,這也是我們一定要避免的部分!




那要如何減少全身吸收的風險?


不同等級的類固醇,會造成全身吸收的劑量也不同。

有研究指出,如果開立第1級(superpotent)的類固醇,一週給予14克以上,就可能會影響cortisol level。如果使用第2,3級(potent)類固醇,一週少於45克,而第4~7級(weak/moderate)一週少於100克,才可以避免全身吸收。



如何減少副作用產生


就如同之前提到,類固醇的效果和副作用是一體兩面,臨床上,副作用的產生和使用藥膏的強度和時間成正比,因此,一旦患者皮膚疾病好轉,就應該慢慢減弱類固醇強度,進而停止使用,這絕對是必須謹記的

臨床上,有時會發現副作用的產生,常常是因為患者並沒有定期回診所致,因此,儘管在疾病已經好轉許多,能使用強效的類固醇,進而產生副作用。另外,有些患者,覺得此類藥膏好用,一旦下次有皮膚疾病產生,也不問皮膚疾病是否一樣,不求診治療,直接拿起藥膏擦拭,反覆長時間使用,也會增加副作用產生的機會。

使用類固醇,真的需要大智慧,要隨著病情而調整強度,次數和用法,也因此,在開立藥膏前,我都會跟患者再三解釋,我們使用的方式,次數以及之後如何置換藥膏,如此一來,醫師患者雙方達成共識,就可以將藥物發揮所用,而避免副作用產生,皆大歡喜。

下篇,我們再來討論 類固醇恐懼症