自從台灣衛福部於2018年8月核准杜避炎（Dupilumab）用於治療成人中重度異位性皮膚炎後，隨之各種小分子標靶藥物的上市，將異位性皮膚炎的治療推向新的篇章，以往重度患者對於傳統藥物治療的反應不佳和無奈感，新型藥物的上市給予新的希望，達到病灶完全消失，回復潔淨肌膚，不再搔抓，已是可以達到的目標。然而，這兩年來，卻開始出現許多匪夷所思的治療建議，有些醫師只要看到中重度異位性皮膚炎就鼓吹患者一定要使用新型藥物治療，似乎治療手段就只剩下新型藥物，患者也覺得沒有新型藥物就無法改善，但真的是這樣嗎？傳統藥物一點效果都沒有嗎？皮膚保養難道都不重要嗎？
不！絕對不是！不是第一線 也不是唯一選擇!
前幾天，一個兩歲的小男孩從高雄前來看診，雖然皮膚病灶面積超過40%，但詳細詢問爸媽之前皮膚保養和用藥的方式，整體評估後，建議外用藥物和乳霜搭配治療即可。
爸媽聽完詳細解說後，媽媽問了我：賴醫師，我們其實之前也看了一些醫師，但醫師都建議我要使用生物製劑，可是這麼小就要使用這個藥物嗎？再加上要自費使用，但現在聽你解說完，是不是不需要用生物製劑？
我：媽媽，說真的，雖然你的小孩不算輕微，但在我的治療經驗，其實外用藥物加上乳霜，絕對會讓你的小孩大幅改善，只要好好規律回診，從一開需要使用藥物，慢慢的我會幫小孩把藥物拿掉，最後可以只需要做好皮膚保養，就能完全恢復。
我：媽媽，說真的，雖然你的小孩不算輕微，但在我的治療經驗，其實外用藥物加上乳霜，絕對會讓你的小孩大幅改善，只要好好規律回診，從一開需要使用藥物，慢慢的我會幫小孩把藥物拿掉，最後可以只需要做好皮膚保養，就能完全恢復。
我繼續說道：生物製劑用在你小孩，不是絕對不行，但，這就像大砲打小鳥，明明可以只用第一線的藥物，為什麼一定要用這麼強效的藥呢？或許其他醫師認為只能用新型藥物來治好你的小孩，但我認為其實第一線的藥物就能治好，皮膚保養加上外用藥物絕對是治療異膚第一線且強力有效的方式。
媽媽聽完我的回答後，神情鬆了一口氣，原本一開始進來門診不安的心情，似乎已經獲得緩解，媽媽接著說：謝謝醫師你的建議，我本來以為我的小孩只能靠新藥，其實，我也真的考慮過，但這麼昂貴的藥物，再加上小孩年紀這麼小，現在聽完你的說明，我真的放心了。
我接著跟媽媽說道：媽媽，我懂你的心情，其實不少患者來就診時，都已經被許多醫師建議使用新型藥物，不只是小孩，甚至很多成人的中重度患者都曾被其他醫師判定只能靠新型藥物，但來看診後，經由教導皮膚保養、生活照顧和乳霜及外用藥物治療後，就能大幅改善，所以，新型藥物絕對不是治療的唯一選擇。
每個異位性皮膚炎患者，都有極大的差異，病灶表現也不盡相同，除了年紀外，病灶的部位、病灶的表現（乾燥型、流湯型、結節型、錢幣狀濕疹型和病發感染型）、病灶的範圍，都會影響治療的方式，整體的嚴重程度也會左右治療的選擇。
媽媽聽完我的回答後，神情鬆了一口氣，原本一開始進來門診不安的心情，似乎已經獲得緩解，媽媽接著說：謝謝醫師你的建議，我本來以為我的小孩只能靠新藥，其實，我也真的考慮過，但這麼昂貴的藥物，再加上小孩年紀這麼小，現在聽完你的說明，我真的放心了。
我接著跟媽媽說道：媽媽，我懂你的心情，其實不少患者來就診時，都已經被許多醫師建議使用新型藥物，不只是小孩，甚至很多成人的中重度患者都曾被其他醫師判定只能靠新型藥物，但來看診後，經由教導皮膚保養、生活照顧和乳霜及外用藥物治療後，就能大幅改善，所以，新型藥物絕對不是治療的唯一選擇。
每個異位性皮膚炎患者，都有極大的差異，病灶表現也不盡相同，除了年紀外，病灶的部位、病灶的表現（乾燥型、流湯型、結節型、錢幣狀濕疹型和病發感染型）、病灶的範圍，都會影響治療的方式，整體的嚴重程度也會左右治療的選擇。
五大致病機轉 對應不同治療選擇
異位性皮膚炎的致病機轉：基因異常、皮膚障壁異常（保水功能變差/易乾燥）、皮膚表面菌叢失衡（金黃色葡萄球菌過度生長）、周遭環境影響（特異性「過敏原」/非特異性「刺激性」誘發因子包含食物/空氣/細菌）和過敏免疫失調（免疫不正常活化）。
基因 環境 無法改變
周遭環境異常，包括過敏原和刺激物，塵蠻和空氣污染是最常見的誘發因子，但也不太可能完全去除，我們只能盡量做到最好，我常常跟患者或家長解釋，如果真的要避免接觸這些物質，那大概只能跟台積電要求一個無塵室，一輩子都在裡面生活，打造極盡保護的環境，這並不是我們追求的目標。
我們希望可以修補好脆弱的皮膚屏障，一旦皮膚修復好，外在過敏原刺激物無法從皮膚入侵，就可以減少未來發作的可能。
目前治療方針：修復皮膚屏障、平衡皮膚菌叢和消弭免疫過度活化
修復皮膚屏障異常和平衡皮膚菌叢，這是可行的治療方向。
塗抹乳霜就是修復皮膚屏障最重要的方式。
正確乳霜的選取，絕對是治療的第一步，然而，市面上太多號稱異膚專用的乳霜，反而導致皮膚過敏甚至進一步發炎，這幾年看診的經驗，詢問第一次就診的患者或家長乳霜所使用的乳霜品牌，幾乎有80%的乳霜都不適合。
另外，乳霜塗抹的次數也很重要，根據研究指出，乳霜塗抹在皮膚上的保濕程度，約略只能維持6小時，因次，較為頻繁的塗抹，一天至少4次，可以修復皮膚屏障。
正確乳霜的選取，絕對是治療的第一步，然而，市面上太多號稱異膚專用的乳霜，反而導致皮膚過敏甚至進一步發炎，這幾年看診的經驗，詢問第一次就診的患者或家長乳霜所使用的乳霜品牌，幾乎有80%的乳霜都不適合。
另外，乳霜塗抹的次數也很重要，根據研究指出，乳霜塗抹在皮膚上的保濕程度，約略只能維持6小時，因次，較為頻繁的塗抹，一天至少4次，可以修復皮膚屏障。
乳霜使用方式和選取等相關詳細內容，請點選下面連結：
至於，我們所使用的各種藥物，包括：外用藥膏、口服藥物、照光治療和新型藥物（生物製劑和小分子標靶藥物）則是針對過敏免疫失調（免疫不正常活化）。
根據病灶的部位、病灶的表現（乾燥型、流湯型、結節型、錢幣狀濕疹型和病發感染型）、病灶的範圍和整體的嚴重程度，來選取合適的藥物，藥物的選取和配合則依賴醫師對此疾病的經驗。
這些藥物可以彼此搭配，不是唯一，新型藥物絕對無法完全取代傳統藥物。
所有藥物也需要搭配乳霜治療，藥物消炎，乳霜修復，病灶才能清除，長期穩定，甚至達到不用藥且穩定的理想目標。
治療 從衛教做起
本人所參與的台灣皮膚科醫學會制訂的異位性皮膚炎治療指引中也強調，衛教和保養品的選擇絕對是治療的第一步。
根據患者的情況再來選擇合適的藥膏，若效果不佳，可搭配照光治療，若還是不理想，口服藥物或新型藥物才是治療選項。
一旦疾病獲得良好控制，維持性的治療更是重要，希望達到長期穩定的目標。
然而，現在市場上過度強調新型藥物的角色，有些醫師對於異膚的治療也完全依賴新型藥物，忽略了基本的衛教、皮膚保養和傳統藥物的搭配，反而造成一停藥就復發的情況。
國外的異位性皮膚炎治療建議也是如此，衛教保養永遠是第一步。
然而，新型藥物的上市，不論是藥廠的推波助瀾，或者是部分醫師堅信這才是最有效的治療，導致治療方式似乎只剩了生物製劑和小分子標靶藥物。
但，絕對不是每個患者都需要。
如果皮膚保養已落實，外用藥物和口服傳統藥物也真的療效不佳，這時，才需要新型藥物的介入。
新型藥物 百家爭鳴
自從新型藥物問世後，對於中重度異膚患者，尤其是對於傳統藥物無效者，有了新的曙光。
美國在2017年4月核准了杜避炎（Dupilumab）用於>18歲成人中重度異膚患者，開啟治療的新篇章。台灣在2018年5月也隨之核准杜避炎，台灣的患者也開始享有新型藥物的治療。
截至目前為止，台灣已有多種新型藥物可以選擇，可分為兩大類：生物製劑和口服小分子標靶藥物。
生物製劑和小分子標靶藥物詳細比較，可點選下面連結：
生物製劑包括杜避炎（Dupilumab）和易可適（Lebrikizumab）此兩種，皆為皮下注射，每兩或四周施打一次。
口服小分子標靶藥物則有三種，分別為愛滅炎（Baricitinib）、銳虎（Upadacitinib）和喜繽果（Abrocitinib），為口服劑型，需每天服用。
每種藥物都有其特色，若簡單區別，口服小分子標靶藥物效果較快，通常1週左右效果即可出現，皮膚症狀就有改善，止癢效果也較迅速，然而，其一旦停止使用，容易迅速失去療效。
生物製劑，其作用效果較慢，通常需要2-4週後，止癢才有明顯改善，皮膚症狀的改善則需4-6週，但其優點是，一旦中斷治療，效果可以維持較久，甚至可以延長施打的間距。
每個患者該選取何種治療，需要更進一步溝通每種藥物療效、安全性和特定的副作用後，再來決定。
選擇新型藥物 溝通最重要
如果患者經由治療後，仍然對於傳統藥物療效不佳，需要新型藥物的介入時，決定使用前，詳細的溝通就相當重要了。
我通常會詢問對於新型藥物的期待有多高，同時會制訂接下來4個月和6個月希望達到的症狀改善指標，來選取合適的藥物。
若希望快速有效，且可以接受一些程度的風險，例如：罹患帶狀泡疹機率的增加、青春痘的產生和腸胃不適感，此時，口服小分子標靶藥物可以當作優先選擇。
如果對於藥物安全性的要求較高，可以接受2-4週後才有顯著療效，這時，生物製劑就是首選藥物。
至於再進一步如何選取最適合的藥物，則需和患者分析各種藥物的療效和安全性。
新型藥物 不是用了就好!
相互搭配，可以讓新型藥物的療效更好。
同時，也會觀察患者對於藥物的反應，達到理想的效果後，就能開始邁向治療的下一步。
畢竟，我們也不希望終生使用藥物。
使用新型藥物，就能一勞永逸？錯！
所以，一旦達到理想的治療目標後，如何減藥，或以最低劑量來維持，甚至停藥都能維持長期穩定才是目標。
有患者就診時即表明，之前使用過新型藥物，但並沒有好轉，有些則停藥後就馬上復發，請我不要再開立同樣藥物。
新型藥物上市後，尤其這兩年來，上述的案例不少見，因為有些醫師也不清楚新型藥物的定位，因此，我都會先跟患者說明以下幾點。
第一，要先確定是不是異位性皮膚炎，如果不是，當然有可能療效不佳。
第二，我也會詢問相關保養和用藥方式，如果只靠新型藥物，但不塗抹乳霜保養皮膚，外用藥膏不搭配使用，療效也會大打折扣。
現在市面上幾乎所有的新型藥物上市前的臨床試驗，我們都有參與。
臨床試驗中我們都會教導患者皮膚保養的重要性，也會提供乳霜給試驗者使用，甚至會監控其乳霜的使用量，一旦試驗者沒有使用乳霜，就會從臨床試驗中剔除，可見皮膚保養的重要性。
有些臨床試驗，除了施打新型藥物外，還會搭配外用藥膏使用來評估其療效，因此，絕對不是只開立藥物給患者。
但現在有些藥廠推廣新藥的方式，就是提供大量的藥物給醫師，希望醫師給予患者使用，讓患者先體驗新型藥物的短暫療效，再來決定是否繼續使用。
有些臨床試驗，除了施打新型藥物外，還會搭配外用藥膏使用來評估其療效，因此，絕對不是只開立藥物給患者。
但現在有些藥廠推廣新藥的方式，就是提供大量的藥物給醫師，希望醫師給予患者使用，讓患者先體驗新型藥物的短暫療效，再來決定是否繼續使用。
藥廠和醫師也沒有說明完整的治療方案，要使用多久？要如何減藥？要如何停藥？停藥後會不會再復發？只是給藥而已。
因此，許多患者一開始體驗到新型藥物的美好療效，但停藥後就復發，反而更加沮喪，也失去了對於疾病好轉的希望。
因此，許多患者一開始體驗到新型藥物的美好療效，但停藥後就復發，反而更加沮喪，也失去了對於疾病好轉的希望。
這其實都不應該是治療異位性皮膚炎的方式，尤其異位性皮膚炎是個慢性疾病，絕對不是短期給藥而已。
患者一旦達到理想的治療目標後，我通常會開始討論如何減少藥物的使用，例如劑量上的減少，或者是施打間隔時間的延長，已達到最低有效治療劑量。
甚至也有一群非常幸運的患者，停藥後，追蹤了1-2年也都沒有復發的跡象，當然，皮膚保養在此時就相當重要，同時需要定期追蹤。
長期穩定，甚至進而緩解痊癒，這是我們要追求的目標。
異位性皮膚炎 不只治療 更是陪伴
異位性皮膚炎是慢性疾病，當患者第一次就診時，我一定會這樣告知。
我們絕對不是只看一兩次就好，不論是家長或患者，千萬不要因為幾次治療大幅改善後，就自己認定已經痊癒，不回來就診。
異位性皮膚炎絕對是要長期就診，醫師會根據每次的皮膚狀況，慢慢減藥甚至停藥。
家長或患者本身，不要自己當醫師，就斷然停藥，等到復發才又回來就診，如此反覆發作後，有可能會讓疾病更加惡化，對於原本的藥物反應不佳。
現在新藥蓬勃發展，絕對是異位性皮膚炎治療的美好年代。
然而，新藥並不能取代皮膚保養，也無法取代外用藥膏，需要相互搭配，才能有更好的療效。
使用新型藥物後，一旦達到理想目標，可以跟醫師討論如何減藥和漸進性停藥，以達最低的藥物維持療效，如此一來，才能長期緩解甚至痊癒。
我一直堅信：異位性皮膚炎，不只治療，更是長期陪伴。
我們一起努力，"異"起變好！
