從住院醫師一路到主治醫師，看診的感覺越來越不一樣了，以前，總覺得看診就是｢病人訴說他的問題，我們來幫他解決問題｣，漸漸的，除了解決問題外，看診還要｢幫助病人處理他沒有想到的問題｣，甚至更進一步，要幫患者想｢怎樣可以讓他變的更好｣。
乾癬就是一個很好的例子。
皮膚科 門診日常-乾癬
在醫院的皮膚科門診，乾癬算是蠻常見的疾病。
患者一進門診，當然就會開始訴說自己的病情，哪些部位有病灶？會不會癢？除了皮膚外，是不是還有關節痛的問題？當然，我們處理患者給予藥物，都會依照醫師個人的經驗和國際間的治療指引。
依照治療指引就夠了嗎？
我們評估患者病情，根據治療指引給予患者藥物治療，但患者真的有變好嗎？
除此之外，當患者病情有改善，為什麼過了一陣子，患者還是會消失在門診中？
甚至很多患者會告訴我們，他其實不想要再治療呢？因為根本不會好？！
落差
醫師和患者對治療期待有落差，是造成患者不滿意治療成效的主因。
也因此，常常有些患者治療到一半，就決定尋求其他偏方治療。
中重度乾癬患者，開始接受治療後，大部分的患者都會有進步。
當患者進步到如此，至少有75-90%的改善，對於醫師來說，已經是很不錯的治療成效。
但患者可能想的不一樣，覺得要達到整個皮膚潔淨無暇，才是理想的治療。
如何解決落差？設定治療目標
為什麼會造成落差？就是因為醫師和患者間缺乏溝通，在治療的過程中，並沒有設定一個雙方可以接受的治療目標（treatment goal）。
如果沒有治療目標，醫師和患者在治療的過程中並沒有目標追求，於是，在治療期待和患者照顧上就會存在有差異性。
對於建立治療目標是非常急迫的。我們想要建立一個治療目標，如此一來醫師和患者可以向目標邁進，減少疾病負擔，同時可以增加疾病癒後，所以訂定治療目標可以增進患者照護。
更精確的來說，在臨床實務上，醫師和患者可以用治療目標來去看疾病的進展，評估患者對於治療的反應。
如果治療目標沒有達到，那就表示醫師和患者可以一同來檢視目前疾病狀態和目前治療的方式。醫師和患者就可以針對現在的治療選項來討論。
治療目標的設定？75%，90%，100%改善？
怎樣是理想的治療目標？和患者一同討論吧！
依現在的乾癬治療的進展，要設定很高的治療目標都不是問題，但是，需要花費的時間，金錢和風險是不是可以承受，這就是醫師要和患者解釋的部分。
10年前，如果患者問我乾癬能不能完全好（皮膚病灶完全消失）？我可能沒辦法回答可以辦到。
但現在，問我能不能完全好？我一定會說可以，只是要花的時間金錢能不能接受。
多久達到治療目標？多久評估一次？
設定治療目標後，就要設定檢視治療目標的時間。
3個月！
這是目前國際間的共識，開始治療3個月後，我們就要檢視治療目標有沒有達成。
如果沒有達到，就可以再跟患者討論是不是要調整治療方式，達到更好的成效。
美國乾癬基金會治療目標
在此提供國際間乾癬組織所設定的治療目標，給予乾癬病友們參考。
美國乾癬基金會認為用｢病灶的體表面積｣來當治療的評估工具。
平均一個手掌（包括手指）微微張開時代表1%體表面積，這很容易讓醫師和患者評估大小。
如果開始治療3個後月，病灶可以減少到3%體表面積，或者是減少75%病灶面積，就是可以接受的治療目標。
當然，開始治療3個後月，更理想的治療目標是病灶小於1%體表面積。
之後，每6個月在評估一次，希望都可以維持病灶小於1%體表面積。
乾癬門診中 可以這麼做...
因此在門診中，我常會和患者溝通，我們先來設定一個治療目標，希望接下來的3個月我們可以一起達成。
這樣一來，患者就有一個目標可以邁進，對於治療藥物的醫囑性也會比較高。
但在短暫的門診中，到底要怎麼做到這些，我思考了很久。
下一篇，醫師和患者間如何共享醫療決策，是我這幾年來，想到的解決之道！
