成人異位性皮膚炎一直以來是皮膚科醫師治療的一大挑戰，因為異膚是慢性疾病，又常常伴隨復發，對於患者的生活影響很大，臨床上也發現成人異膚對於外用藥效果不佳，常常需要口服免疫調節藥物來控制疾病，防止復發。然而，到目前為止，關於口服免疫調節藥物的效果和長期安全性資料並不是那麼多，甚至在不同國家的治療方式都有很大差異，因此，藉由搜尋整理各國文獻，將每一種藥物的效果和風險提供給大家參考，希望能給患者一些希望，再次勇於接受治療，改變人生。
成人異膚 常需口服系統性藥物治療
根據德國統計資料，高達10%成人異膚患者都需要口服免疫調節藥物治療，然而在孩童異膚患者上，口服免疫調節藥物卻很少使用。
可見成人異膚比較需要積極且強力的治療方式。
引起異位性皮膚炎的兩大機轉是：皮膚屏障異常和免疫過度活化。
由於成人異膚常常在孩童就已經發作，因此長期免疫過度活化的結果，除了會導致皮膚屏障進一步受損，也使得免疫系統更難已被壓制，所以可以合理解釋為什麼成人異膚對於外用藥物效果不佳，就如同滅火器沒辦法撲滅大樓火警，必需要請求消防水柱的強力撲滅。
皮膚科治療武器多樣化 各有專精
異位性皮膚炎治療武器相當多，每種武器針對的機轉也有不同。
既然皮膚屏障異常是造成異膚的主因之一，修復屏障就是治療的一環，乳液就是治療的工具。
免疫不正常活化也是造成疾病的主因，如何調節且抑制免疫不正常的活化，外用藥物/口服藥物/光照治療就是最主要的武器。
每種治療方式都各有所長，必須搭配使用。
病情不同 選擇不同
並不是所有異膚患者的治療方式都完全一致，判斷病情的嚴重度給予不同藥物治療，就需要醫師的專業判斷。
成人中重度異位性皮膚炎除了基本乳液保養外，通常都需要光照治療和口服免疫調節藥物合併使用，才比較能有效控制。
但是武器大家都會使用，如何用的好，又可以避免副作用產生，在治療前就必須了解每一種武器的效果，副作用和安全性為何，才能提供患者最大的療效，接下來，我們就一個個來看。
中重度異位性皮膚炎的治療選項包括：除了外用藥物輔助外，最主要的武器為光照治療，口服系統性藥物，以及最新的生物製劑。
常使用的口服系統性藥物包括：口服類固醇，環孢黴素（Cyclosporine, CsA），黃色藥片（Methotrexate, MTX）和 Azathiopurine （AZA）。
最新的生物製劑已於2017年3月28日獲得美國食品藥物管理局（FDA）核准用於成人中重度異位性皮膚炎患者，可說是患者一大佳音，距離上一個核准在異位性皮膚炎的藥物已經有16年之久。
台灣將於今年七月底核准此藥，預計也能大幅改善國內中重度異位性皮膚炎患者的病情。關於此藥物的治療機轉，療效和可能副作用，將在下一篇文章詳細闡述。
中重度異位性皮膚炎的救星-杜避炎(Dupilumab)
首先我們來看光照治療。
光照治療 外用藥物無效時的首選
光照治療可以說是成人異膚或者是較大孩童第二線的治療方式，尤其是對外用藥物反應不佳時。
光照治療可以藉由減少表皮神經纖維來減少癢感，同時還可以調節免疫反應。
光照治療所使用的紫外光線有許多種，最有效的兩種光線為：短波紫外線B光（narrow-band UVB）和長波紫外線A光（UVA1）。
研究發現，長波紫外線A光對於急性病灶比較有幫助。
短波紫外線B光則是對於慢性，搔癢，苔癬化的病灶效果比較好，不適合用在急性期。
光照治療在短期或者是長期的維持治療效果都不錯，然而，一週必須接受2-3次治療，對患者比較不方便。
有一份研究收錄12名成人中重度異膚患者，接受一週3次光照治療持續12週，發現有50%改善。
如果接受8-12週後仍沒有明顯效果，或者病情仍不穩定，就建議中斷治療，尋求其他治療方式。
光照治療可以說是一種相當安全而且患者接受度很高的治療方式，同時也可以併用外用藥物和乳液來減少復發。
每個患者皆獨特 治療都需量身定做
每個異膚患者都是獨特的，許多因素都會影響治療方式，因此醫師和患者必需討論來決定何種物治療。
考量的因素包括：患者本身有無合併症，患者的年紀，有無懷孕和之後的懷孕計畫，患者之前的使用藥物的臨床經驗等等。
當然，在使用這些口服藥物之前，我們也都要告知相關的治療效果和可能的副作用，才不會治療時間其實還不夠久，就已經選擇放棄治療，畢竟有些藥物作用緩慢，需要時間才能發揮最大療效。
口服類固醇 嚴重急性使用 短期開立
口服類固醇可以說是人愛人恨，他可以在短時間內達到很好的效果，但又不能長期使用，不然會有許多副作用產生，包括：糖尿病，高血壓，胃潰瘍，骨質疏鬆和庫賈氏症候群（Cushing syndrome）。
當異膚急性復發時，口服類固醇可以在短時間內（3天到3週）就達到很好的治療效果。
一旦達到效果後，就要慢慢減量，才不會又引起嚴重的復發（Rebound phenomenon）。
建議劑量：0.5-1毫克/公斤/天。
環孢黴素 口服免疫製劑的治療首選
中重度異膚患者一旦對於外用藥物和光照治療效果不佳，此時，環孢黴素可以說是首選的治療藥物。
早在1992年就有使用環孢黴素治療異膚的文獻報導，現在，環孢黴素是許多歐洲國家唯一核准使用於治療異膚的口服免疫調節藥物。
接受治療2週後就可以看到效果，相較於其他口服免疫調節藥物效果最快。
根據文獻統計，治療6-8週後，可達50-60%改善。
建議劑量：一開始可以給予2.5毫克/公斤/天（低劑量），之後每2-4週增加0.5-1毫克，直到5毫克/公斤/天。除此之外，也可以一開始就給予5毫克/公斤/天（高劑量），之後再慢慢減量，以達最低有效治療劑量。
研究發現，一開始給予高劑量相較於低劑量而言，效果更快而且更好。
2歲以上孩童即可使用，同時可於孕婦使用，環孢黴素相較於其他口服免疫藥物比較安全，沒有致畸胎性，是唯一可以在懷孕使用的口服免疫調節藥物。
雖然環孢黴素效果很好，但只建議連續使用1-2年，或者是間歇性使用，超過2年以上有可能會對腎臟產生不可逆的傷害。
環孢黴素的腎毒性可以分為兩種：
1.使用2-3週內就產生，為劑量相關（dose-dependent），高劑量可能會造成血清肌酸酐（Cr）上升，伴隨高血壓，減量後會回復。
2. 累積劑量毒性：用血清肌酸酐和血壓無法測出，臨床無法得知，一旦腎功能受損後無法回復。
因此，一開始使用環孢黴素，必須先檢驗腎功能狀態（Cr），如果使用後腎功能數值突然上升超過25%，必須先減藥量1毫克/公斤/天，2-4週後再次抽血檢查，如果還是超過25%，那就必須永久停藥，如果回復就可以以減量後的劑量持續使用。
15%患者會有三酸甘油脂（TG）上升，3%患者有膽固醇（CHO）上升現象（對TG影響大於CHO），這些是可逆的，一旦停藥就會回復。服用前必須檢查血脂，之後每六個月檢查一次。
如果患者有之前有癲癇病史，一定要非常注意，環孢黴素會降低癲癇閥值，癲癇最常發生於低血鎂，所以血中鎂含量一定要長期追蹤。
如果患者有之前有癲癇病史，一定要非常注意，環孢黴素會降低癲癇閥值，癲癇最常發生於低血鎂，所以血中鎂含量一定要長期追蹤。
另外，也有牙齦增生，多毛的副作用報導。
環孢黴素不可併用光照治療，會增加皮膚癌的風險。
雖然沒有文獻去比較統計患者在接受環孢黴素治療時，施打疫苗，會不會導致保護力下降或者是引起不良反應。但傳統上，在施打疫苗前2週和施打疫苗後4-6週會停止使用藥物。
患者接受任何一種口服免疫調節藥物治療期間，絕對不能接受活性減毒疫苗施打。
黃色藥片（Methotrexate, MTX）
黃色藥片（MTX）也是常使用的口服免疫調節藥物，是第二線治療選項，一旦中重度皮膚炎患者對環孢黴素效果不佳或者是副作用出現時就會考慮。
黃色藥片的臨床效果相較環孢黴素比較緩慢，最大效果要10週後才會出現，有研究統計接受12週治療，可達42-52%改善效果。
如果劑量已經給予超過15毫克/週，持續12-16週並沒有進一步效果，病灶沒有改善，那就要認為此種藥物無效，必須換藥。
2011年有一篇文獻比較黃色藥片（10-22.5毫克/週）和Azathiopurine（AZA）的療效，結果發現，同樣給予12週治療，MTX組別有平均42%改善，AZA也有39%改善，兩者療效差不多。
異膚孩童也能使用MTX治療，根據MTX在乾癬的治療經驗，MTX用在孩童上應該是有效安全且可接受的治療方式。
MTX具有致畸胎性，因此在懷孕時期絕對不能使用，同時服藥時和停藥後3個月內必須避孕。
MTX具有抑制骨髓細胞造血能力，可以發生在服用的任一時期，甚至連一開始測試劑量時就可能產生，因此在給藥後1週可先抽血檢查，這最常發生在腎功能不佳患者（無法代謝排除）和老年人。
同時，MTX肝毒性最主要為累積毒性，因此，如果患者長期服用，需要算累積劑量。
另外，也有人在服藥當天會覺得噁心嘔吐，頭痛和腸胃症狀。
葉酸給予的時間和劑量並不會影響MTX效果。
最後，MTX也會跟一些藥物有交互作用，包括：止痛藥，磺胺類藥物等，開立前也必須和患者溝通討論有無使用其他藥物。
Azathiopurine （AZA）
AZA也是第二線的治療藥物，一旦中重度皮膚炎患者對環孢黴素效果不佳或者是副作用出現時就會考慮。
AZA效果相當緩慢，需治療12週後才會到達最大效果。
劑量：一開始起始劑量為50毫克/天，慢慢增加，最高可達3毫克/公斤/天。
研究指出，患者接受12週治療，平均有26-39%改善。
2011年有一篇文獻比較黃色藥片（10-22.5毫克/週）和Azathiopurine（AZA）的療效，結果發現，同樣給予12週治療，兩者療效差不多。
目前AZA用在懷孕安全性資料缺乏，因此也不建議在懷孕使用。
抑制骨髓造血功能和肝損傷是AZA最常見也最重要的副作用，建議使用期間，前2個月每月抽血2次，之後4個月每個月抽血1次，之後每2個月抽血一次。
除此之外，也有患者會感到噁心，嘔吐，頭痛或腸胃不舒服症狀。
由於降尿酸藥物（Allopurinol）會造成AZA抑制骨髓造血能力的發生率大幅增加，造成全血細胞減少，因此不建議合併使用，如果必須同時使用，AZA必須減少75%劑量。
結論
中重度異膚患者，除了給予外用藥物外，傳統治療包括光照和各種口服免疫調節藥物。
當患者急性惡化需要控制時，建議選擇效果迅速的治療方式：環孢黴素和短期口服類固醇。
當患者為慢性頑固性病灶時，就可以建議使用效果相對比較緩慢的治療方式：黃色藥片（MTX），Azathiopurine（AZA）和光照治療。
然而，臨床上在診治患者的過程中，發現其實現有的治療方式常常並沒有辦法滿足患者的需求，甚至也沒有辦法達到醫師想要的療效，跟理想的目標還有很大一段差距。
這10年來，皮膚科的另外一大疾病：乾癬已經可以完全治癒，在現有各種不同生物製劑的治療下，治療患者達到前所未有的成功，獲得完全潔淨的肌膚已不再是幻想。
但是，治療異位性皮膚炎的領域進展卻有限，自從2001年醫立妥/普特皮等外用藥膏上市後，已經長達16年沒有新藥問世。
就在去年，2017年3月28日，異膚患者嶄新的一頁出現了！美國食品藥物管理局FDA核准一個全新的藥物：Dupilumab，此生物製劑的效果比現有的藥物還要來得有效，同時也相當安全。
台灣即將在這個月底核准Dupilumab的使用，期待也能帶給國內患者一個新希望！
下一篇，我們就來談論這個新利器：Dupilumab。
中重度異位性皮膚炎的救星-杜避炎(Dupilumab)
這10年來，皮膚科的另外一大疾病：乾癬已經可以完全治癒，在現有各種不同生物製劑的治療下，治療患者達到前所未有的成功，獲得完全潔淨的肌膚已不再是幻想。
但是，治療異位性皮膚炎的領域進展卻有限，自從2001年醫立妥/普特皮等外用藥膏上市後，已經長達16年沒有新藥問世。
就在去年，2017年3月28日，異膚患者嶄新的一頁出現了！美國食品藥物管理局FDA核准一個全新的藥物：Dupilumab，此生物製劑的效果比現有的藥物還要來得有效，同時也相當安全。
台灣即將在這個月底核准Dupilumab的使用，期待也能帶給國內患者一個新希望！
下一篇，我們就來談論這個新利器：Dupilumab。
中重度異位性皮膚炎的救星-杜避炎(Dupilumab)
