早期診斷早期治療，上一篇說明有關孩童乾癬的基本認識後，再來就是討論治療方式，孩童乾癬和成人治療上有所差異，除了要考量孩童年紀之外，也要讓家長一同參與治療決策，詳細解說各種治療的效果和可能的副作用，如此一來才能讓治療效果最大化，清除皮膚病灶，同時讓孩童重拾笑容。
治療前注意事項
早期診斷早期治療很重要，可能可以預防或延遲合併症的產生。
孩童不是"small adults"。
所以治療上必需要考慮孩童年紀和體重再加以選擇。
針對孩童乾癬的診斷，處理，治療指引是相當重要，然而這樣的治療指引目前是比較缺乏的。
許多用在成人乾癬的治療方式並沒有正式被核准用於孩童，常常是off-label use（仿單核准外適應症使用）。
許多治療對於孩童的有效性和安全性資料是比較缺乏的，但這幾年開始有許多長期安全性的追蹤數據資料。
另外，和家長溝通是最重要的一環，常常在門診花最多的時間就是這一塊，只要一開始好好溝通，都會讓接下來的治療容易許多。
四大治療武器：外用藥膏，光照治療，口服藥物，生物製劑
治療武器主要是以上四大類。
然而每種治療方式在孩童還是有不同的考量，如何搭配使用更是一門學問。
以下就分門別類加以說明。
1. 外用藥膏
a. 外用類固醇
但要小心使用高強度類固醇（High-potency），尤其是四肢近端內側的病灶。
如果給予比較強效的類固醇塗抹，有可能會有成長紋和皮膚變薄的情形發生。
類固醇使用原則可以參考下面文章：
b.外用維他命D製劑
外用維他命D製劑（得膚寧）可以單獨使用，或者是和外用類固醇合併使用。
外用維他命D製劑通常不會有副作用，機率很低。
唯一比較常見的副作用為塗抹處局部刺激和癢感。
長期使用才要考慮全身吸收問題。
建議使用劑量，若為6歲以上孩童，一週最多50克。若大於12歲以上，一週最多75克。
c.外用非類固醇抗發炎製劑
這兩個藥物為主要核准用於兩歲以上異位性皮膚炎孩童。
雖然此兩種藥物的適應症並沒有乾癬，然而這幾年也發現對於特定乾癬病灶相當有效，因此也常被拿來治療乾癬。
最常使用於臉部，皮膚縐折處（腋下和腹股溝）和敏感部位（生殖器），因為這些部位長期使用類固醇可能會有副作用產生。
但此種藥膏對於皮屑較厚的病灶，或者是在於角質層較厚的部位，例如：手肘，膝蓋，掌蹠處，效果就不佳。
最常見的副作用為局部塗抹處會有灼熱感和癢感，但只要連續使用數天後，這些不適感都會消失。
d.去角質藥膏
最常使用的藥膏為含有尿素成分的藥膏（杏化軟膏）和水楊酸藥膏。
唯一要注意的是，水楊酸不建議使用在2歲以下孩童，因為會增加全身吸收可能性，造成水楊酸中毒。
水楊酸藥膏一般建議使在6歲以上孩童。
2. 光照治療（短波紫外線B光）
接受治療的孩童，必需要能夠獨自站立在密閉空間中，孩童需要能夠配合。
家長和孩童都必須有耐心且時間允許，因為需在醫院或診所進行。
一週需要2-3次效果較佳。
因為效果不錯，同時又沒有全身性副作用，常常為廣泛嚴重病灶的首選。
法國也將光照治療列為孩童乾癬（大範圍病灶）的治療首選。
據統計，可以在25-34次達到60-90%清除率，但是效果會因人而異。
也有文獻指出，病灶清除後，平均有8個月的緩解期。
光照治療詳細說明，可參閱下面文章：
3.口服藥物
三種藥物沒有一個是FDA核准用在孩童乾癬患者。
現在我們對於這些藥物治療的效果和風險，主要都是來自於其他疾病的使用經驗。
黃色藥片（MTX）已長期使用於孩童特發性關節炎（JIA）
口服A酸（Acitretin）使用於孩童魚鱗癬患者(Ichthyosis)
環孢黴素（Cyclosporine）更早已用在孩童器官移植患者上(Organ transplantation)。
口服藥物主要還是用在頑固病灶，或者是嚴重或廣泛病灶患者上，抑或是合併乾癬性關節炎時。
口服黃色藥片（MTX），目前被認為是孩童乾癬治療首選，尤其是板塊型病灶，也可以用在乾癬紅皮症，廣泛性膿疱型乾癬和乾癬性關節炎。
a. 黃色藥片（Methotrexate, MTX）
口服黃色藥片（MTX），目前被認為是孩童乾癬治療首選，尤其是板塊型病灶，也可以用在乾癬紅皮症，廣泛性膿疱型乾癬和乾癬性關節炎。
建議治療劑量為 0.2-0.7 毫克/公斤/週，每週可以增加1.25-5毫克，直到理想效果出現。
但目前對於劑量和治療時間並沒有共識，因為有個體差異性。
最嚴重且需特別注意的副作用為：全血細胞減少（Pancytopenia），肝毒性（ Hepatic toxicity）。
但這些在副作用在孩童較不常見，主要可能是因為孩童本身合併症比較少（不像成人乾癬患者合併有肝腎功能異常），另外也不太會同時服用其他藥物，產生藥物交互作用。
因此，黃色藥片在孩童使用相對成人安全許多。
有一個MTX對於孩童乾癬效果的回溯性研究（Child-CAPTURE），評估25個乾癬孩童對於黃色藥片的反應。結果發現，服用12週，有4.3%可達PASI75改善，若服用24週，有33%可達PASI75改善。持續使用36週，有40%可達PASI75改善。最常見的副作用為噁心感。
b. 口服A酸（Acitretin）
建議劑量：<0.5-1 毫克/公斤/天。
可用在板塊型，膿疱型和點滴型乾癬。
孩童最需要注意的副作用為：骨骼異常（Bone alteration）。
但目前許多研究發現，骨頭異常和A酸使用劑量/時間並沒有相關性，同時也沒有證據顯示長期使用A酸會造成骨質增生（Hyperostosis）和增加骨質疏鬆（Osteoporosis）機率。
但有些研究有指出：低劑量長時間和骨頭影像變化目前還不明確。
所以，如果長期使用，還是建議定期評估生長曲線和安排脊椎X光檢查。
c.環孢黴素（Cyclosporin）
建議劑量為 1.5-5毫克/公斤/天。
最快可以在4-8週看到臨床效果，因此對於病情不穩定的患者是很好的治療方式，因為效果比較快。
環孢黴素在孩童和成人的藥物動力學不一樣，孩童口服吸收率比較低。
因此，孩童需要比較高的劑量，或者是一天分成三次給予。
可以合併口服A酸以減少環孢黴素總劑量。
不建議合併光照治療，因為可能會造成皮膚癌機率增加。
d. 國際大規模治療經驗
2016年有一篇研究探討孩童乾癬患者使用各種口服藥的長期效果，安全性和藥物存活率，可供我們臨床上參考，此研究總共收集289個患者，平均年紀為11歲，平均追蹤12個月（5-24個月），每3個月評估效果和副作用。
三種藥物效果，以口服A酸最佳，47.5%患者有PASI75改善。
口服A酸：29.3%副作用產生，最常見為口腔黏膜乾糙裂痕（25.9%），高血脂（1.7%）和腸胃不適（1.7%）。
黃色藥片（MTX）：9.2%有副作用報導，最常見是噁心嘔吐（8%）和異常肝功能（1.1%）
環孢黴素（Cyclosporin）：22.5%有副作用，最常見為高血脂（3.8%）
造成停止使用藥物最常見的原因為：效果不佳（Primary lack of efficacy or secondary loss of efficacy）。
黃色藥片（MTX）：9.2%有副作用報導，最常見是噁心嘔吐（8%）和異常肝功能（1.1%）
環孢黴素（Cyclosporin）：22.5%有副作用，最常見為高血脂（3.8%）
造成停止使用藥物最常見的原因為：效果不佳（Primary lack of efficacy or secondary loss of efficacy）。
分析藥物一年存活率，口服A酸為三種藥物中最佳，36.3%使用一年後還繼續服用。
平均每種藥物的使用存活時間：口服A酸15.4個月，黃色藥片8.8個月，環孢黴素7.3個月。
整體而言，口服A酸藥物存活率最高，效果也最佳，長期使用有幾個優點：
1. 不會導致免疫抑制。
2. 可以和光照治療合併使用，增加療效。
3. 不會有累積劑量毒性問題。
4. 長期使用是安全的。
使用環孢黴素，孩童效果比成人差，主要可能是因孩童口服吸收率低，所以孩童需要較高劑量。
4.生物製劑
因此在乾癬的使用經驗，都是從JIA獲得的。
現在有越來越多生物製劑核准用於孩童乾癬。
生物製劑相當方便，也比較不需要抽血檢查（和口服藥物相比），除此之外，毒性也比較低。
然而在JIA的經驗上，也有一些嚴重的副作用被報導，包括：伺機性感染，肺結核活化，和自體免疫疾病等。
生物製劑目前認為是孩童乾癬第二線或第三線治療，用於嚴重頑固型孩童乾癬患者。
台灣核准使用於乾癬的生物製劑有四種：恩博，復邁，喜達諾和可善挺。
生物製劑目前認為是孩童乾癬第二線或第三線治療，用於嚴重頑固型孩童乾癬患者。
台灣核准使用於乾癬的生物製劑有四種：恩博，復邁，喜達諾和可善挺。
a.恩博
恩博可以說是目前最多臨床資料用於孩童乾癬。
恩博目前為美國食品藥物管理局（FDA）唯一核准用於孩童乾癬的生物製劑，可以用在6歲以上孩童。
恩博目前為美國食品藥物管理局（FDA）唯一核准用於孩童乾癬的生物製劑，可以用在6歲以上孩童。
恩博也是唯一台灣核准用於6-12歲的孩童。
目前的安全性和有效性資料，長達264週（5年）。
療效：使用12週，57%患者可達PASI75改善。
b.復邁
2016年，歐洲藥品管理局（European Medicines Agency）核准復邁用於4歲以上孩童乾癬患者。
臨床研究療效：使用16週有57.9%患者可達PASI75改善。
復邁目前也在台灣申請核准使用於孩童乾癬，預計2017年底可審核通過。
c.喜達諾
歐洲藥品管理局和加拿大藥品管理局核准用於12-17歲孩童。
台灣目前也核准12歲以上孩童使用。
臨床研究療效：使用12週有80.9%患者可達PASI75改善。
結論
對於孩童乾癬患者，積極治療一直是我的目標。
一旦病灶改善，對於孩童心理和社交都有很大幫助。
目前用來治療孩童乾癬的武器已經越來越多，希望家長能和醫師好好溝通討論，選取合適的治療方式，定能還給孩童潔淨肌膚。
