粉刺也是青春痘患者最大的困擾之一，如果粉刺沒有清除，就如同皮膚底下的未爆彈，隨時都可能爆炸，到時紅痘丘疹膿皰遍布，患者就會覺得沮喪，怎麼永遠都治療不好。然而，很多患者在粉刺階段並不會求醫診治，幾乎都先自行處理，可能使用網路上號稱具有療效和評價超高的保養品，等到沒效才來尋求醫師協助，有時會延誤治療的黃金期，反而弄巧成拙。本篇會詳細介紹目前所有藥物和非藥物的治療方式，但還是經由醫師診治後，需依每個患者的皮膚狀態，來搭配使用。
抗痘四大方針之角質代謝
代謝角質 方式多種
外用A酸：治療首選
介紹A酸之前，我們必須要對其有基本認識，因為現在市場上太多產品，很多人都覺得自己在用A酸，但其實這都只是維他命A的衍生物。
Retinoids(維他命A和其相關衍生物)，是天然胡蘿蔔素(β-carotene)的衍生物，包括：A酯、A醇（即為維他命A）、A醛和A酸，在我們人體中，不論是眼睛、血管和皮膚的功能恆定，扮演重要角色。
當人體攝入天然胡蘿蔔素後，會先水解成A醇（維他命A），這時會根據人體當時的需求，可以進一步代謝成A酸，此時才有活性，可以到身體各個細胞去執行功效。A醇如果不需要使用時，會酯化成A酯，存在細胞中，等待需要使用時才代謝成A酸。
從代謝過程中可知，所有維他命A相關衍生物，一定都要代謝轉換成A酸，才能在細胞中具有活性，能和細胞核相對應受器結合，調控生理機制，例如增加表皮角質代謝更新，調控皮脂腺功能，甚至還可以增加真皮層基質，回復皮膚年輕狀態。
根據相關法規，化妝保養品只能添加A酯、A醇和A醛，不可以添加A酸，A酸是藥品成分。至於保養品中的A酯、A醇和A醛，塗抹在皮膚上，還是需轉化成A酸才有功效，因此，直接使用A酸其對於角質代謝的療效絕對還是勝過其他衍生物，只是要避免刺激性產生，這可和皮膚科醫師討論，有許多方法是可以減少的。
A酸分四代
Tretinoin為第一代A酸，用來治療皮膚科疾病，已經有長久的歷史，除了用來治療青春痘外，已被廣為人知可用來改善紫外線造成皮膚的傷害，包括：皺紋和光老化，剛剛提及市場上許多化妝保養品中的A酯、A醇和A醛，也都在試圖模仿其效果，最終希望能轉換成Tretinoin A酸，達到修復皮膚光老化的功效。
Tretinoin最常見的副作用就是常會引發皮膚明顯的刺激和乾躁，也具有光不穩定的特性，因此會限制其使用，蛋其實只要有一些使用上的小技巧還是可以減少其產生，筆者在門診開立時，也會教導患者如何使用，以增加使用效率，繼而獲取不錯的效果。
Isotretinoin就是羅可坦，為口服A酸的成分，如同上篇文章提及，可說是治療痘痘的神藥，但如何使用，也需要和醫師討論。
Alitretinoin可治療慢性手部濕疹，但台灣並沒有引進此藥。
Etretinate和Acitretin都是治療乾癬的口服藥物。
Adapalene是第三代A酸，也是最常用來治療痘痘的外用A酸藥膏，改良第一代和第二代A酸的皮膚刺激性，算是相對溫和的外用A酸藥膏，有分做兩種劑型，凝膠型(gel)和乳膏型(cream)。
目前只有原廠的痘膚潤(Differin)具有乳膏劑型，相較於凝膠劑型，比較不刺激。
Etretinate和Acitretin都是治療乾癬的口服藥物。
Adapalene是第三代A酸，也是最常用來治療痘痘的外用A酸藥膏，改良第一代和第二代A酸的皮膚刺激性，算是相對溫和的外用A酸藥膏，有分做兩種劑型，凝膠型(gel)和乳膏型(cream)。
目前只有原廠的痘膚潤(Differin)具有乳膏劑型，相較於凝膠劑型，比較不刺激。
哪一代A酸最有效？第三代一定比第一代好嗎？
第三代A酸的作用較快，刺激性較小，穩定性較高，對粉刺的治療效果較好。但其實長期而言，對於輕度至中度痤瘡的治療效果與第一代A酸相當。
實際應用上，對第一代、第二代A酸反應不錯，但使用第三代A酸效果不佳的情況，並不罕見。
每個人的反應未必相同，所以建議需由皮膚科醫師根據個別狀況，開立最適合的A酸藥物來治療。
外用A酸治療機轉
A酸因使角質細胞容易從表皮脫落，所以也可減少黑色素在表皮層的堆積，可淡化表皮層的黑斑。
有研究指出，第三代A酸Adapalene可抑制微粉刺(microcomedone)形成與細菌造成的發炎反應，達到抑制皮膚發炎反應的效果。
A酸還可減緩皮膚的老化速度，並減少紫外線對皮膚造成的傷害，預防皮膚癌的形成。
A酸也會刺激纖維母細胞，增強製造膠原蛋白的能力，可增加皮膚彈性，並淡化細紋。
外用A酸造成的刺激反應，可藉由小劑量、低頻率為則，逐漸增加使用量，通常在四週內，可讓皮膚完全適應此藥。在療程中應避免去油能力過強的洗面產品，並避開具收斂性與酒精成分的保養品，可減少乾燥與脫皮的現象。
藥物需要時間才能看出效果，因此，絕對不要心急而中斷治療，通常擦3-4個月就有不錯的療效。
另外，由於外用A酸還是存在些許全身吸收風險，因此，懷孕和哺乳婦女不建議使用。
如何減少外用A酸刺激性？
筆者通常建議使用藥膏前，可先全臉擦拭保濕乳液，如只有局部病灶，可以點狀塗抹藥膏，甚至藥膏一開始可稀釋濃度，慢慢再增加。
臉部而言，T字部位耐受性較高，可先優先使用，若都無刺激性產生，可擴展到兩頰。
有些患者皮膚相當敏感，筆者也會建議臉部不同區域，可使用不同濃度。
A酸迷思
艾克痘-第四代A酸 引頸期盼20年
從1971年Tretinoin第一代A酸到1988年Adapalene第三代A酸上市後，之前就沒有新的A酸藥膏問世，總算在前幾年，國外終於上市第四代A酸Trifarotene(Aklief, 艾克痘)，也在去年開始引進台灣。
艾克痘和前幾代A酸不同的是，他只高度專一作用在皮膚上的RAR-γ，不會作用在其他器官，減少了其他器官作用的風險。
艾克痘除了保有傳統A酸對於粉刺有效外，還可以治療發炎性痘痘、痘疤和色素痘斑，而且經由臨床研究，還可以治療身體軀幹的痘痘。
目前台灣核准12歲以上青少年和成人使用，但在美國是允許用在9歲以上孩童。
艾克痘和之前A酸一樣，會具有刺激性，包括紅斑、脫屑、乾燥和刺痛等現象，但大多在前四周產生，之後會大幅降低，經由醫師指示後可減少發生機率。
艾克痘使用注意事項
患者若以發炎性痘痘居多，建議還是先採取消炎藥物方式，或者是醫皮痘藥膏治療。
如要開始使用，臉部先建議使用保濕乳液，接著再使用藥膏。
由於前四周較可能產生刺激性，因此可先降低使用頻率，隔天使用，如無不適感，第五週開始可天天使用。
如果有不適感，可再加強保濕，甚至一樣可以先降低藥物濃度，再行使用。
以上都可和皮膚科醫師溝通，來減少副作用，以增加治療功效。
目前艾克痘健保並不給付，建議先跟醫師充分討論後再行使用。
杜鵑花酸 功效多元
外用杜鵑花酸的美白效果，會選擇性地抑制不正常的黑色素細胞，但並不會影響正常的黑色素細胞，因此適合用於處理青春痘發炎後產生的色素沉澱。
杜鵑花酸無致畸胎性(non-teratogenic)，因此孕婦亦可使用。另外，也不會造成光敏感性，因此若皮膚耐受度高，白天亦可使用。
杜鵑花酸可抑制細菌合成蛋白質，對於痤瘡桿菌(Propionibacterium acnes)與表皮葡萄球菌(Staphylococcus epidermidis)具有抗菌效果，在較高的濃度與較酸的環境中，這種抑菌效果會較佳。
A酸 vs 杜鵑花酸
換膚治療：代謝角質 美白 抗老
換膚大不同
換膚可大致分為物理性換膚和化學性換膚，本文接下來所介紹的為化學性換膚。
化學換膚是將一種或多種化學物質，以酸性為主，以控管的流程和方式塗抹在皮膚上，用以造成表皮或真皮的破壞，繼而產生新生的表皮和真皮組織達到皮膚改善與回春的目的。
表皮結構 PH值4-6
在瞭解換膚原理和功效之前，一樣要先瞭解皮膚結構，皮膚最外面的一層是表皮層，表皮層由許多角質細胞構成，這些細胞之間會有鍵結，防止脫落。
表皮層最外面就是熟知的角質層，角質層外其實還有一層結構，那就是皮脂膜，皮脂膜是由汗水、皮脂和皮膚表面的常在菌構成，PH為4-6，也因此，我們都會說皮膚是弱酸性結構。
而化學換膚，就是以PH值較低的酸性溶劑，在醫師的監督之下，由醫師本身、護理師或美容師操作，以嚴格控管的方式，破壞表皮細胞鍵結，達到部分表皮或真皮層的去除，繼而新生的過程中，達到治療皮膚疾病的效果，最常用來治療青春痘、黑斑、皮膚老化等。
化學換膚 改善皮膚疾病
化學換膚，可以根據所選取的換膚溶劑、濃度差異和停留時間的不同，達到不同的治療目的。
最常用來治療青春痘，包括：非發炎性的粉刺、發炎性的紅痘丘疹和凹疤，可以搭配藥物使用，增加治療速度。
皮膚的角質堆積、暗沈和皮膚乾燥粗糙，也是化學換膚的適應症。
另外，一些皮膚斑點，例如：肝斑、曬斑和發炎後色素沉澱也能靠換膚改善。
長期紫外線造成的皮膚老化現象，化學換膚具有改善回春效果。
換膚大不同：換膚化妝品 vs 醫療換膚
衛福部規定，化妝品中如果含有酸類物質，其溶液PH值必須>3.5，通常在這樣的酸鹼值下，酸類物質根本不太會釋放出氫離子作用，因此不太具生物可利用率，也就是塗抹在皮膚上並不會造成角質細胞脫落代謝，就算含有再高濃度，不管是50%、70%甚至是90%，皮膚還是沒辦法作用。
而目前市場上許多美容中心也大多使用PH值4左右的產品，換膚效果相當弱，大多數只有保濕效果。
如果是專業的醫療換膚，通常都是選擇PH值1左右的換膚溶液，這才具有生物活性效果，可針對皮膚疾病改善，但這需要在醫師管控下，控制時間和濃度，才可以避免皮膚不適情形。
化學換膚中，使用不同的酸類溶液，有不同的效果，同時，每個患者適合的酸也不太一樣，每種皮膚問題也有其相對應的酸類溶液，這可經由專業皮膚科醫師判斷調整。
果酸換膚 溶液多種 功效不同
果酸的學名叫做α-烴基酸（α-hydroxya acid, AHA），指的是一群自然存在食物和水果的酸類，可以根據其結構式大致分為第一代、第二代和第三代AHA。
第一代AHA：分子小 促進角質代謝強
AHA為第一代hydroxy acid，藉由去角質和促進真皮層重組的方式，達到抗老化的效果。
其主要結構都只有一個OH基（氫氧基），大多數AHA為水溶性的，但有些因為有親油性結構，油溶性增加，像mandelic acid(杏仁酸)。
甘醇酸（Glycolic acid）其分子量最小，穿透能力最強，去角質的能力最強，也因此刺激度較高，但只要在醫師管控之下，可以達到最大的效果。
甘醇酸（Glycolic acid）其分子量最小，穿透能力最強，去角質的能力最強，也因此刺激度較高，但只要在醫師管控之下，可以達到最大的效果。
AHA換膚效果
AHA換膚主要有四種功效：
1. 角質代謝：可針對過度角化，造成角質細胞分離，促進代謝。
2. 膚質改善：可增加角質層中的神經醯胺來增強皮膚屏障。
3. 抗老化：並不是只有代謝角質作用，還可以增加真皮層膠原蛋白和彈性纖維。
4. 美白效果：可以減少黑色素製造，給予好膚色。
第二代和第三代AHA：保濕 抗氧化
葡萄糖酸為PHA（第二代AHA），乳糖酸和麥芽糖酸則為Bionic acid（第三代AHA）。
PHA和Bionic acid跟第一代AHA有所不同，其結構含有非常多的氫氧基（-OH），可以提供皮膚水分，具有滋潤皮膚的效果。
由於分子量較大，因此可以緩慢滲入皮膚，刺激性比較小，患者接受度高。
葡萄糖酸（Gluconolactone）也具有抗氧化能力，根據研究顯示，紫外線引起的自由基傷害，可對抗皮膚老化。
另外，可搭配許多臨床藥物治療，除了增加細胞代謝能力外，其還可提供皮膚保濕，剛好青春痘外用藥膏都比較容易引起皮膚乾燥和刺激感，可以減少藥物帶來的副作用。
簡單來說，PHA和Bionic acid除了具有原本第一代AHA的能力（但角質代謝能力較差）外，還有非刺激性、增加保濕性和抗氧化能力！
AHA vs PHA
AHA也就是第一代AHA，其分子量較小，具有強烈代謝角質能力，也因穿透皮膚較為迅速，所以可能較容易有刺激性、灼熱感和泛紅，比較不適合敏感肌患者，但對於中重度青春痘患者就非常合適。
PHA因為分子量較大，具有多個氫氧基（-OH），可增加皮膚保濕，同時因穿透皮膚較緩慢，不易造成皮膚不適，另外，還具有抗氧化能力，不會增加光敏感性，可適合各種膚質。
換膚強度 誰說了算？PH值和酸類本身(Pka)
很多患者或者是消費者都認為，換膚產品決定於濃度有多高，越高濃度的產品效果一定比低濃度的好，其實，這是完全錯誤的觀念。
就如同前文提及，換膚化妝品或換膚溶液其最重要的是溶液的PH值，一旦PH值>3.5，酸類並不能釋放出氫離子，沒有辦法作用在皮膚上。
然而，消費者能買到的換膚產品，根據台灣法規規定，絕對是PH>3.5，因此，只能當作居家保養產品，但要達到治療效果，其實並不容易。
醫療院所如果要施行醫療換膚，通常都是用PH約1左右的換膚液，在醫師監控下，甚至施行完還需要中和，停止繼續反應，來達到剛剛好的治療效果。
同時，酸類本身其Pka和PH值的大小也會決定換膚強度。
但酸類本身濃度絕對不是重點！！！
醫師會根據患者的狀況選取適切的換膚溶液、濃度和停留時間。
但酸類本身濃度絕對不是重點！！！
醫師會根據患者的狀況選取適切的換膚溶液、濃度和停留時間。
海菲秀 身兼物理換膚和化學換膚特性
近年來，除了傳統藥物和化學換膚外，針對角質代謝，其實也有新的儀器—海菲秀，唯一台醫療器材。
海菲秀療程主要分做三步驟，花費約為30分鐘。
如果患者對於傳統藥物反應不佳，或者是對於外用藥膏有強烈刺激不適感者，海菲秀可以當作輔助替代的治療方式。
掃雷作戰 方式各異 互相搭配
掃除粉刺，絕對是減少復發最重要的關鍵。
外用藥膏包括A酸和杜鵑花酸，其實就已經提供不少選擇，但如何使用以減少刺激性，這需要和醫師溝通討論。
化學換膚和醫療儀器提供不同的選擇，可以協助藥膏增加療效。
每個患者皮膚狀況皆不相同，有人粉刺遍布但皮膚相當敏感，這時設計治療方針就要相當小心，但也有患者耐受度相當高，就可以嘗試較為激進的治療，達到更好的效果。
求診不並困難，可以和醫師討論後，再選取合適的治療方式，以達粉刺清除，恢復光滑肌膚。
