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2017年1月3日 星期二

你真的瞭解疥瘡嗎?


上週,在看兒童皮膚門診時,有一位神色慌張的媽媽帶著四個月大的小男嬰進到診間來,還來不及等我詢問病史,媽媽就趕緊說:醫師,快幫我看我的孩子是得什麼皮膚病?已經看了一個月,有些醫師說是濕疹,有些說是過敏,到底怎麼了?趕緊要媽媽將小孩放置到診療床上,打開衣服,看到手上許多顆小膿泡,正當納悶之際,仔細一看,發現在左手腕處有一個紅色丘疹,同時上面有一條約0.3公分帶有角質的細線,診斷立馬浮現:疥瘡。媽媽完全不敢置信,連問好幾聲:醫師你確定?我們都沒有症狀耶,你真的能肯定?於是,只好刮個皮屑,放在顯微鏡下檢查,果然不出我所料,兩隻疥蟲外加五個蟲卵,在鏡頭下出現,媽媽一整個崩潰....


疥瘡知多少?


疥瘡可以說是皮膚科最讓人害怕的疾病之一,不在於嚴重度,而是害怕於它的傳染性,深怕一得到,身邊的人也一同感染,但真的有這麼可怕嗎?我們該如何面對疥瘡,是本篇的重點。

在進入主題之前,先讓大家想幾個問題,如果都知道解答,那就可以略過本篇文章,但如果有疑問,就請繼續看下去。

  1. 人類疥瘡會經由動物感染?
  2. 疥蟲會跳或飛嗎?
  3. 疥蟲離開人體,仍可以存活?或能存活多久?
  4. 疥瘡患者身上,平均帶有幾隻疥蟲?10隻,50隻,100隻,1000隻?
  5. 只要一接觸到疥瘡患者(例如握手,擁抱),就可能會感染?







人疥螨 vs 動物疥螨-專一性寄生 


人類感染的疥瘡,是人疥螨(Sarcoptes scabiei var. hominis)所引起的。

動物疥螨則是寄生在豬、狗和貓等哺乳動物身上,通稱動物疥瘡(包括豬疥螨,犬疥螨,貓疥螨...)。

當人接觸這些患有疥瘡的動物時,這些動物疥螨可傳染給人,但由於這些動物疥螨不適應在人體皮膚內寄生,因此引起的症狀較輕微,寄生的時間也較短,沒有辦法在人體的皮膚上繁殖,為自限性,不會傳染給其他人,不會造成流行,不需過度擔心,只要不再接觸這些動物,不治療也會自行痊癒,但給予疥蟲藥物,還是會好的比較快。

同樣人疥螨也可傳染給這些動物,引起相似的症狀,同樣是暫時的。

這些不同種類的疥螨對於宿主都有專一性。



人芥蟎(疥蟲,Sarcoptes scabiei)是專一人類寄生蟲(obligate human parasite),只感染人,並不會寄生在動物上。

疥蟲壽命約1~2個月,整個生活史都在人體皮膚上。

疥蟲本身不具有飛行和彈跳的能力,只能爬行,在皮膚上最快可以每分鐘爬行2.5公分,但在蟲穴道中,每天只可約鑽0.5~5公釐。

疥蟲離開宿主後,通常只能活短暫時間,他們不太能動,在室溫環境下(約21℃, 相對濕度:40~80% ),離開宿主不能活超過48小時。


疥蟲生活史-人體皮膚上


母蟲在蟲穴道中,每天產下2~3顆卵,蟲卵經3~4天孵化,變成幼蟲(larva,只有三對腳),爬到皮膚表面,再經3~4天,蛻變成稚蟲(Nymph,具有四對腳),接著再經4~7天蛻變為成蟲。

此時,公母蟲交配,公蟲交配後死亡,母蟲則只需一次交配,整個生命週期都具有繁殖力,母蟲受精後,就會開始在皮膚上移行,找到一個合適的地方,鑽入角質層,形成蟲穴道,以吃角質為生,在此處產卵,度過餘生(約1~2個月),同時在這段期間,會拓展蟲穴道。

因此,整個生活史,都是在人體皮膚上。




離開人體=死路一條!存活時間隨環境改變!


基本上疥蟲是不愛脫離人體的,因為一旦離開人體,並無法存活太久。

在正常室溫下(21℃,相對濕度:40~80%),疥蟲存活不超過48小時
周圍溫度如果升到34℃,只能存活不到24小時。
如果到50℃以上(烘衣機),不超過10分鐘。
相反的,如果環境溫度越低,濕度越高,存活時間會延長
(參考文獻:J Am Acad Dermatol. 1984 Aug;11(2 Pt 1):210-5.)

所以如果在較容易發生的場所,例如:安養院,監獄,收容所..等等,可以使用除濕機,同時調高室內溫度,就可以減少疥蟲傳播的機率。

因此, 冬天疥瘡發生率會比較高,環境溫度也是一部份原因。但如果溫度低於16℃,疥蟲活動力會大幅下降,就沒辦法鑽入皮膚中。

從以上可知,當疥蟲脫離人體越久,其傳染力越低。



典型疥瘡患者,身上有多少隻疥蟲?



疥瘡患者整個皮膚都是滿滿的疥蟲大~平~台~嗎?其實並不是如此,根據統計,在合適的條件下,約只有10%的蟲卵最後能孵化蛻變為成蟲。

同時,我們會因為搔抓將蟲子移除,免疫反應也會對抗疥蟲,因此,人體疥蟲數量比我們想像中來的少。

根據統計,感染前三個月,平均患者身上只有10~12隻疥蟲。


疥瘡如何傳染?


通常而言,疥瘡都是經由直接皮膚接觸傳染,因為疥蟲並不會跳,而且爬行緩慢,所以傳染力根據患者身上疥蟲數量皮膚接觸範圍時間長久持續性有關。

傳染的風險會隨著皮膚疥蟲數量越多而增加,尤其是結痂型疥瘡(Crusted scabies,之後會有專文解說)患者,傳染力最高,其身上有數百萬隻疥蟲,甚至連掉下來的皮屑都有傳染力。 

除此之外,還有可能間接接觸患者使用過的物品而感染,但能否藉由這些污染物(fomites)傳染,目前還有爭議,有學者指出,疥蟲無法離開宿主生長,他不能跳,又不太能行走,離開宿主就只有死路一條。 所以此方是不易傳染。



何謂「直接皮膚接觸傳染」?一碰就得?


剛剛提到,疥瘡經由皮膚接觸傳染,只要一摸到疥瘡患者,就會得到嗎?每次看會診時,如果診斷患者為疥瘡,一定整個護理站哀鴻遍野,照顧的主護通常就會覺得身上開始癢,希望順便看診一下,有沒有受到感染,整個護理站一定大動員。

直接接觸皮膚,並不是只要一碰到患者就會被傳染,因為疥蟲不會飛跳,而且爬行緩慢,所以接觸時間至少要5~10分鐘(有些文獻認為需15~10分鐘),疥蟲才有可能從患者移行到接觸者上。

因此,如果只是跟典型疥瘡患者握手,擁抱,單純皮膚觸診,是不太會得到的。 

就算這些疥蟲真的跑到醫療人員上,醫療人員檢查患者後立即洗手,其實就可以消除疥蟲,因為疥蟲需20~30分鐘內才能鑽到角質層中,這時洗手可以將其從皮膚上抹去。 

乾洗液(hand disinfection)並不能殺死疥蟲。 

正常來說,如果懷疑患者罹有疥瘡,還是戴手套檢查比較安全。



何謂「間接接觸共用物品傳染」?


理論上來說,疥蟲可藉由床單,衣物,毛毯而傳播,但實際上對於典型疥瘡而言,是相當罕見的,因為一旦疥蟲脫離人體,其傳染力就會迅速下降,同時,典型疥瘡患者身上只有10~20隻少量疥蟲,再加上疥蟲爬行速度緩慢,所以此方式不易傳染。 

根據一份研究,嚴重疥瘡患者使用過後的床單和衣物,造成其他人感染的機會只有分別只有3%(2/63)和1.4%(4/272)。


這種傳染方式,主要是發生在結痂型疥瘡上。因為典型疥瘡患者上只有5~12隻疥蟲,但結痂型疥瘡身上有數百萬隻,甚至連掉下來的皮屑都有傳染力,這類患者才有較高的傳染性,尤其會傳染給醫護人員。


好發族群


根據統計,世界上每年約有3億人感染疥瘡。男女生發生比例相同,通常遊民比一般人更容易感染,孩童的罹病率也比較高,尤其是小於兩歲的孩童和在一些流行性的熱帶國家。
除此之外,如果人群過度擁擠,例如在冬天時,我們比較喜歡聚在一起,也比較容易傳染,還有像衛生習慣不佳者,營養不良者,行動不便/臥病在床者和免疫力滴下者,都比較容易被傳染。



好發地點


由於本院復健科病房數相當多,可以說是中部第一,所以有非常多住院患者,很多是從安養機構或者是其他醫院轉入的復健病人,早期,這些患者入住前,只要皮膚有紅疹,就一定會照會皮膚科醫師,希望不要等到住院一段時間才發現有疥瘡,這樣可能會傳染給其他患者或者是復健師和護理人員,也因此,從住院醫師起,就練就一身看疥瘡的好功夫,畢竟,當患者家屬要你給答案(一旦確診,就必須離院,不能做復健,滋事可大),護理人員也希望你能做出正確判斷(不然被傳染到或者是造成院內感染,可就糟了),如何能正確診斷,就真的必須下功夫,認真找出感染證據,也避免錯殺一人,在這段看會診的經驗裡,不得不說,真的很多護理之家都有疥瘡的問題,甚至看到後來,心理都有底,只要是哪幾家轉來的患者,幾乎都一定有疥瘡!

除此之外,其他像是人們會長期生活在一起的地方,會很容易有皮膚直接接觸的場所,例如:監獄,收容所,安養院都是好發場所。

出獄時,也都會說要吃豬腳轉運,還要洗硫磺水,其實也就是因為監獄中常常有疥瘡的問題。



下篇,我們再來看,一旦疥蟲跑到身上來,就會馬上有症狀嗎?皮膚一定會有紅疹嗎?一定會很癢嗎?要怎樣察覺自己可能感染疥瘡?(下篇從此處點選觀看)