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2017年2月2日 星期四

疥瘡之結痂型疥瘡-醫療人員最可怕的夢魘!


結痂型疥瘡(Crusted scabies)可以說是皮膚科最可怕的傳染病之一,典型疥瘡和其相比,根本只是小巫見大巫,尤其在醫院或者是安養院,如果發現有結痂型疥瘡患者,整個醫院/安養院就要拉警報了,因為一不小心,就可能造成院內大感染,所以一定要嚴加隔離,到底結痂型疥瘡有什麼特別之處?簡單說,就是患者身上是滿滿疥蟲的大平台!

猜猜看,此類患者身上,有多少隻疥蟲?患者脫落的皮屑上,有多少隻疥蟲?還有,此類型患者,一定會很癢嗎?



數百萬計的疥蟲


為什麼結痂型疥瘡這麼可怕?典型疥瘡患者平均身上只有10~15隻疥蟲,傳染力不高,但是,結痂型疥瘡患者身上有數百萬隻的疥蟲,傳染力非常高。

除此之外,有研究發現,從結痂型疥瘡患者所脫落的皮屑中,每公克皮屑就有4700隻疥蟲

可見,結痂型疥瘡,完全就是滿滿疥蟲大平台!你能不害怕嗎?



結痂型疥瘡又稱「挪威疥」


最早的病例是1848年,挪威的Dr. Danielson和Dr. Bock描述一個痲瘋病的患者,發現身上有許多紅疹,診斷後發現為疥瘡,和典型疥瘡不同在於,身上每個紅疹中都有疥蟲,因此之前命名為挪威疥(Norwegian scabies)。


好發族群


結痂型疥瘡好發於免疫低下患者和行動不便/臥床者,除此之外,愛滋患者,昏迷患者,癌末患者,年長者,失能患者,糖尿病患者,長期服用免疫抑制藥物和長期使用外用類固醇者,都會有比較高的機會罹患此病。

明明和典型疥瘡都是同一種疥蟲感染,為什麼會變成結痂型疥瘡呢?因為這類患者,無法啟動免疫反應(T helper-2 cell),因此就無法藉由免疫反應去攻擊疥蟲,或者是引發癢感使患者去搔抓,去破壞疥蟲。這樣一來就會讓疥蟲無限制的繁殖,造成患者身上有數千至數百萬隻疥蟲。


只有50%患者有癢感


如果剛剛提到的,因為都好發在免疫低下者,無法引起免疫反應誘發癢感,所以對於結痂型疥瘡患者而言,極度搔癢並不是典型症狀,這也會讓醫護人員失去戒心,等到接觸過後才發覺是疥瘡,就可能被傳染,


皮膚症狀表現-增厚皮屑


結痂型疥瘡的皮疹和典型疥瘡大相徑庭,常常跟皮膚科其他疾病,例如:乾癬,異位性皮膚炎和濕疹難以區分,甚至有經驗的皮膚科醫師都會誤診,因為可能是全身紅疹伴隨皮屑和痂皮,也可以看到厚厚的角質。

筆者自己就曾經有經驗,記得當住院醫師時,有個需要切片的患者,當時懷疑是乾癬,結果切完片,看病裡玻片時,意外發現好幾隻疥蟲在角質層中,當下超怕自己會得疥瘡,回想在手術過程中保護措施有沒有做好,可見,結痂型疥瘡真的很難判斷!

典型疥瘡其皮疹可見增厚的皮屑,而這些皮屑內都有數以千計的疥蟲。

疥蟲易藏於指甲下,結痂型疥瘡患者,可能會有指甲下角質增厚變形產生。











典型疥瘡 vs 結痂型疥瘡


和典型疥瘡不同在於:

  1. 頭,甚至整隻手腳(正常只在指縫)都會侵犯。
  2. 患者身上脫落的皮屑都含有蟲/卵,這些都有高度傳染性。
  3. 典型疥瘡,需要有經驗的醫師去找特定位置才能刮到蟲子。
  4. 結痂型疥瘡,只要隨意刮下的皮屑就有蟲子。



傳染途徑


「你真的瞭解疥瘡嗎?」一文有提到,通常而言,典型疥瘡大都是經由直接皮膚接觸傳染,因為疥蟲並不會跳,而且爬行緩慢,需要接觸5~10分鐘才可能被傳染,然而,結痂型疥瘡直接皮膚接觸傳染力高,只要短暫接觸皮膚就會導致感染

同時,因為結痂型疥瘡患者身上有數百萬隻疥蟲,甚至連掉下來的皮屑都有傳染力,因此還會藉由間接接觸患者使用過的物品而傳染給別人。(典型疥瘡患者是不太容易經由此種方式傳染給他人)

結痂型疥瘡患者常常會住院,甚至住進加護病房,如此一來,就很容易成為散佈的最佳源頭,造成醫療人員和其他患者感染,進而引起院內感染,不可不慎,一旦發現,就要強制隔離。

另一個問題是,一旦延誤診斷,就有可能造成大流行,但不幸的是,這種情形很常發生,因為很容易沒有診斷出來或者是判定為其他疾病。




併發症


由於疥蟲身上常有金黃色葡萄球菌和A群鏈球菌,結痂型疥瘡患者身上有數百萬計的疥蟲,有可能會伴隨繼發性細菌感染,又因患者常為免疫低下,因此,就容易會有敗血症或菌血症產生,這也解釋了為什麼這一型疥瘡有比較高的死亡率。


治療-口服併外用


如果是住院患者,一定要先馬上隔離患者,同時,接觸的醫療人員都要穿戴手套和防護衣。

國外建議治療首選為口服ivermectin合併外用藥物Permethrin 5% cream

外用藥物至少給予2次,中間間隔1週,口服藥物也需給予2次,中間間隔1週。

給予外用藥之前,可先全身沐浴,使用沐浴油沐浴,移除皮屑。 

外用疥蟲藥物必須從頭到腳全身塗抹,如果搭配使用去角質藥物可以幫助藥物穿透性,指甲必須修剪,指甲下緣要記得用外用藥刷過,此處被忽略,造成治療失敗。(外用藥物使用原則,可點此參考前文)

後續追蹤看是否有無新的皮疹病灶,需每2週一次,直到治療後4~6週,才算完成(等於疥蟲的生活史4~6週)


接觸者處理原則


患者出現症狀的前4~6週至今,只要和患者有過直接皮膚接觸的人,就算只有短暫時間,都有可能被感染。

另外,只要有接觸過患者使用過的衣服,毛毯,床單,家具和其他各種物質,也都可能被傳染。

因此,不論是否這些接觸者有無症狀和皮疹,都需要一同治療。

患者必須要隔離,所有接觸者也要告知,同時給予治療。

如果患者是在住院期間診斷出來,一定也要通知同樓層的醫療人員和病患,就算這些人沒有直接接觸患者。




環境處理原則


結痂型患者所接觸過的–衣物,鞋子,床單和毛巾,每天都需要更換直到第2次治療後1天,才不需要。

但如果第2次治療時,皮屑和角質並沒有被完全移除,那就必需要繼續施行。

衣物,床單,毛巾,只要是患者可能長期接觸的物品,必須用50℃以上水煮過至少10分鐘,如果沒辦法清洗的物品,可以用加熱滅菌方式處理(烘衣機50℃,持續10分鐘)。

–如果並沒有辦法清洗的物品(例如:鞋子),可以將這些物品用塑膠袋包住,儲存在21℃環境下至少7天。(典型疥瘡只要72小時)

家具,沙發,椅子等,至少7天不要接觸。(典型疥瘡只要72小時)




追蹤


後續需追蹤看是否有無新的皮疹病灶出現,需每2週一次,直到治療後4~6週,才算完成。

結論


結痂型疥瘡固然可怕,但如果我們皆能依據上述原則謹慎小心應對,除了可治癒患者外,也可以避免大規模的傳染!