根據前幾年台灣健保資料庫統計，全台灣乾癬的罹病率約0.235%，總人數約為5-6萬人，然而，現實人數可能還要更多，主要的原因是乾癬的表現相當多樣性，有時並不容易診斷出來，筆者藉由在皮膚科醫學會的演講，將一些診斷要點整理後，提供給大家參考。
乾癬 型態多樣化 發生部位不一
乾癬為什麼不好診斷？因為他的型態相當多樣化，可以是典型的帶有銀白色皮屑的鮮紅色板塊，也可以是單純紅色板塊，甚至可以是點滴狀，膿疱狀，另外發生的部位到處都有可能，可以單純在手腳掌，可以在生殖器，可以在指甲，還有最常見的頭皮位置。
而且，雖然患者通常身上只有一種型態，但也可以同時表現多樣化，還可以改變型態。更令人覺得麻煩的是，除了皮膚還有關節疼痛症狀。
這幾年我們也開始全人醫療的照顧，乾癬患者不在只是皮膚的問題，除了剛剛提到最常見的關節侵犯，還有新陳代謝症候群（高血壓，高血脂，高血糖，肥胖）和心血管疾病的問題。
乾癬患者也比一般大眾更容易會抽煙喝酒罹患憂鬱症。醫學文獻發現，乾癬比正常人更容易罹患癌症。
最新的研究也指出，乾癬患者也會有較高的機會罹患腎臟疾病，例如慢性腎衰竭。另外，台灣皮膚科醫師們利用健保資料庫發現，乾癬患者也較易罹患眼睛疾病（retinal vein occlusion, neovascular age-related macular degeneration），耳朵疾病(sudden sensorineural hearing loss)，還有肺炎，氣喘，慢性阻塞性肺病和肝硬化等疾病。
所以，皮膚科醫師不再只有治療皮膚，而是必須全人照顧。
沒有正確診斷 一切都是白提
但在這些事情之前，最重要的是什麼？當然就是要診斷出來，一旦沒有做出正確診斷，治療跟全人照顧就都派不上用場。
典型病灶 帶有白色麟狀皮屑的紅色板塊
看到這種典型的病灶，一個個界線鮮明的鮮紅色板塊，帶有許多白色麟狀皮屑，又是典型分布的位置（下背部，對稱分布），拉近一點來看，這些銀白色皮屑上還有一些些出血小點，絕對可以一眼看出，這樣的病灶診斷並不困難。
典型分部位置：頭皮/四肢伸側/下背部
典型好發的病灶：包括四肢伸側，下背部，還有最常見的頭皮位置，這我們都非常熟悉，但如果皮膚的表現是這種環形病灶，或者是只有在手肘處一小個病灶，就不太可能馬上一眼確定！我們就得開始找線索。
線索 ： 頭皮 耳朵/耳後 肚臍 股溝 指甲
1. 頭皮
但如果不那麼典型呢？這是一個48歲的中年女性，前年二月來求診，她說頭皮問題已經困擾5年左右，之前看的醫師跟她說是脂漏性皮膚炎，每天都不停掉皮屑，非常困擾，當下就幫她整頭檢查，結果從另外一面發現，皮膚病灶已經超過頭皮，也可以發現底部很紅，看耳後的地方也有。這幾點就可以幫助我們區別脂漏性皮膚炎。
另一個患者也是，求診時也說是被當成脂漏性皮膚炎多年，可是仔細檢查頭皮，發現到有些區域的病灶都已經超過髮際線（尤其是耳後）。
乾癬 vs 脂漏性皮膚炎
1. 皮屑厚度：乾癬皮屑比較厚。
2. 皮屑油膩度：脂漏性比較油膩，乾癬比較乾。
3. 範圍：脂漏性比較會侷限在頭皮內，乾癬病灶則會超過髮際線。
4. 皮屑顏色：脂漏性偏黃色，乾癬偏銀白色。
如果還是很難分辨，那就把我們皮膚科的武器-皮膚鏡拿出來檢查頭皮。
乾癬病灶在皮膚鏡下可見：red dots/globule，glomerular vessel和twisted red loop。
脂漏性皮膚炎則可見：arborizing vessels和 atypical red vessels。
因此，皮膚鏡也是一個診斷利器。
4. 皮屑顏色：脂漏性偏黃色，乾癬偏銀白色。
乾癬病灶在皮膚鏡下可見：red dots/globule，glomerular vessel和twisted red loop。
脂漏性皮膚炎則可見：arborizing vessels和 atypical red vessels。
因此，皮膚鏡也是一個診斷利器。
2. 耳朵/耳後
當然，除了頭皮外，也別忘了看外耳道和耳後區域。
另外剛剛的頭皮乾癬患者觀察耳朵，除了外耳道，耳朵的縐折處也有附有皮屑的病灶。
以下這個患者的病灶更典型-鮮紅板塊上附有白色麟狀皮屑。
3. 肚臍
看完頭皮就要再往下檢查，首先就是肚臍。像這個患者，病灶除了在頭皮耳朵耳後外，也在肚臍上可見。
所以全身仔細檢查皮膚很重要。接下來的照片就更明顯，還有一些膿疱型乾癬患者也會在肚臍有病灶。
4.股溝
另外一個要檢查的部位是股溝。門診中，患者說是要來看頭皮問題，如果要他脫褲子下來檢查，病人常會覺得很奇怪，甚至會直接跟你說沒有啦，那邊沒有問題，但有時還是要跟患者解釋檢查的必要性，可以讓我們做出正確診斷。
像剛剛這位患者，頭皮/耳朵/肚瘠外，股溝也有病灶，一但這幾個地方都有病灶，相信大家就會判斷是乾癬，而不會懷疑是脂漏性皮膚炎。
以下這名患者也是，頭皮/耳朵/股溝都有病灶。
5. 指甲
乾癬患者有40-50%患有指甲病灶，而且指甲病灶隨著年紀，疾病時間和範圍而增加，如果同時合併有乾癬性關節炎，就有高達85%具有指甲病灶。
看指甲病灶前，要瞭解指甲結構。
指甲近端cuticle（eponychium）下，為指甲的生長版（nail matrix），會往前斜上方製造指甲板（nail plate），也就是外觀的指甲，指甲板下粉紅的區域就是甲床（nail bed）。
乾癬指甲病灶可以大致分為兩部分。
第一個就是nail matrix（指甲工廠）被侵犯，因而製造出不好的指甲板所形成的病灶。包含：Pitting nail，Beu’s line，Crumbling nail，Trachyonychia，Leukonychia和Red spot in lunula。
a. Pitting nail（點狀凹陷）
為proximal matrix角化不全造成，其他疾病包括異位性皮膚炎，扁平苔癬和圓禿也會有此項病灶，但如果是比較深的點狀凹陷，則比較會出現在乾癬。
b.Beau’s line
Proximal matrix出問題造成。整個指甲工廠暫時性停擺，形成一條橫向紋路，這也常見於腸病毒感染後的指甲表現。
c. Trachyonychia（粗面指甲）
特徵是rough surface（表面粗糙像砂紙）、longitudinal ridging（縱軸紋條、脊狀隆起）也稱為twenty-nail dystrophy（二十指失養症）。
d. Crumbling nail
指甲變厚變形，表面也變的不規則，這是典型嚴重乾癬指甲和灰指甲的表現。
第二個部分就是nail bed（甲床）受到侵犯時會產生的指甲變化，包括：onycholysis（指甲分離），oil drop（油滴狀指甲），Hyperkeratosis（指甲角質變厚）和Splinter hemorrahge（線狀出血）。
a. Onycholysis（指甲分離）
遠端指甲分離同時旁邊圍繞紅色邊緣，這是乾癬患者指甲的專一性表現（more specific for nail PSO）。
b. oil drop/salmon spot
如果可以看到這種指甲下黃色油滴狀變化，這更是專一性乾癬指甲變化，可協助診斷。
c.Splinter hemorrhage（線狀出血）
這是因為表皮和真皮層之間的ridge有受傷的微血管造成。這不是專一性表現，最常見的原因是外傷，也可見於心內膜炎，血管炎，濕疹等疾病。
Auspitz sign
尤其如果是點滴狀的病灶，不一定馬上就能判斷，這時可以用棉棒輕輕刮拭紅疹，如果可見不斷脫落的皮屑，最後伴隨出血小點，這就是Auspitz sign，可以當作診斷的線索。
最後，我們再來補充乾癬各式表現。
1. 板塊型乾癬（尋常性乾癬，Plauqe type）
佔80~90%，是最常見的型態，可見界線鮮明的紅色板塊附有白色皮屑，通常都是對稱分布，主要在頭皮，四肢伸側（尤其是肘部/膝蓋），下背部和屁股。
2. 點滴狀乾癬（Guttate type）
<10%患者，病灶約0.5~1公分，好發於年輕人，通常為上呼吸道感染後產生，自癒性，平均12~16週會好，但有1/3~2/3會變成板塊型乾癬。
3. 膿疱型乾癬（Pustular type）
約僅佔不到5%，可以再分為侷限性和廣泛性兩大類。
侷限性主要是在手掌/腳掌，又稱為掌蹠膿疱型乾癬，其病灶可見許多黃色無菌性膿疱，對稱分佈在手掌和腳掌，會伴隨有疼痛和癢感。
廣泛性膿疱型乾癬，大多是由板塊型乾癬而來，膿疱常發在原本的病灶上。
4. 紅皮症乾癬（Erythrodermic psoriasis）
約佔5%，患者全身大於90%體表面積都發紅，大量脫屑，看不到原本板塊型乾癬的厚皮病灶，嚴重者可能全身搔癢，伴隨有發燒和全身性症狀。常為板塊型乾癬處理不當惡化的結果。
辨別乾癬 按圖索驥
乾癬的皮膚病灶型態相當多變化，一旦皮膚病灶不典型，除了可以檢查好發部位（頭皮，四肢伸側，下背部，屁股）外，也要仔細觀察頭皮，外耳/耳後，股溝，肚臍和指甲，看是否有線索可以提供診斷的依據，另外，刮拭皮屑和皮膚鏡也可以協助診斷喔！
下篇：乾癬治療大不易（Tips in treatment in psoriasis）
