這次受邀到台中市醫師公會演講，主題為｢外用類固醇 如何用？如何選？｣，外用藥膏可以說是皮膚科醫師最常開立的治療方式，外用類固醇更常常是第一線治療選擇，因此，皮膚科醫師可以說是各科醫師中最瞭解此藥膏的特性，如何用的有藝術，用的有效，同時又沒有副作用產生，那就是一大藝術啦！在此跟大家分享一些心得！
疾病先認好 才能選對寶
外用類固醇，市面上有非常多種，但在選擇藥物之前，判斷是何種皮膚疾病才是最重要的，常有人說，作為一名皮膚科醫師很簡單，反正開的藥物就兩種，不是類固醇，就是抗黴俊藥物或抗生素藥膏，所以就像擲杯一樣，反正給患者其中一種，沒有效，回來再換另一種就好，但總不能每次靠擲杯的方式，所以認識皮膚病就很重要！
皮膚病簡單來說，可以分為兩大類：發炎性皮膚病和感染性皮膚病，所以，如果要開立外用類固醇藥膏，一定要先排除皮膚感染的問題，包括：黴菌，細菌和病毒，否則，只會讓皮膚病灶更嚴重。那要如何辨認皮膚病呢？當然，這是皮膚科醫師的專長，不是三言兩語就可以說清楚，之後可以再闢專區討論，我們還是先來看藥膏如何選擇。
選擇心法：強度 劑型 部位 年紀
1. 強度
決定外用類固醇強弱主要有兩個因素：成分和劑型。
外用類固醇成分根據強弱，主要可分為七個等級，第一級最強，第七級最弱。
世界上，有好幾個類固醇成分強弱的分類標準，每一個分類標準，對於少數類固醇的強弱排名，都還是有一些差異，這邊筆者所採取的分類方式是依據WHO所公布外用類固醇的強弱表格所制訂，第一級最強的，只有clobetasol propionate，也就是Dermovate，但如果依據national psoriasis foundation的分類，則第二級的betamethasone dipropionate會被列到第一級來！這邊主要幫大家收錄，在台灣，我們比較常見的藥膏成分排名。
2.劑型
看了上表不同強度的類固醇，眼尖的人可能會發現到，為什麼同一成分同一濃度的類固醇，強度等級卻有差別？是不是打錯了！並不是，是因為劑型不同，就算是同一成分，強度也會有所差別！
除了強度有所差別之外，外用藥物的劑型，會強烈影響到患者使用的意願。如果開立的劑型患者不喜歡使用的，一個星期後回診，發現病灶沒有改善，不知道是藥物沒有效，還是患者根本就沒有塗藥。所以，劑型會影響到患者的藥物順從性！
除了強度有所差別之外，外用藥物的劑型，會強烈影響到患者使用的意願。如果開立的劑型患者不喜歡使用的，一個星期後回診，發現病灶沒有改善，不知道是藥物沒有效，還是患者根本就沒有塗藥。所以，劑型會影響到患者的藥物順從性！
外用藥的劑型可大致分為： 軟膏（油膏），乳膏，凝膠，洗劑（膠液），泡沫液
a.軟膏（油膏, ointment）
b. 乳膏（cream）
c.凝膠（gel）
凝膠的主要成分之一為PEG(polyethylene glycol,聚乙二醇)，PEG物質在生活中很常見，化妝保養品中，常有這個成分，只是分子量大小的不同，PEG40/400….，聚乙二醇也是一種食品添加劑，常用於糖果、巧克力製品包衣。由於PEG400為液體，它具有與各種溶液的廣泛相容性，是很好的溶劑和增稠劑，被廣泛用於液體製劑。
凝膠的好處是非常清爽，適合用在臉部毛髮處，但缺乏保護效果和軟化特性，而且，如果含有高濃度的alcohol or propylene glycol，就比較容易造成皮膚乾燥和刺激感。
d.洗劑/膠液（lotion, solution）
洗劑/膠液的優點就是延展性特好，可以用在大面積病灶、毛髮部位及皮膚對磨區，但常常不易控制用量，很容易浪費。
e. 泡沫液（foam）
泡沫液為最新的劑型，獨特的三相結構(有機相、油相、水相)，以獨創的有機相將原不互溶的油及水能在製劑內溶合，用丁烷或甲烷當推進器，因為其中含有的酒精成分會在30秒內蒸散，酒精會稍微改變角質層屏障，使藥物穿透力增加，不含界面活性劑、丙二醇，更不易引起皮膚過敏反應。
研究指出，同樣成分，以faom劑型的藥物釋出能力大於其他傳統劑型，因為傳統劑型是增加角質細胞間含水量，來達到穿透細胞間的效果。
Foam劑型並不會增加副作用的機會，而且藥物遵從性會比較高，尤其是用在頭皮病灶。
以上內容可知，外用類固醇強弱主要有兩個因素：成分和劑型，但知道強弱後，就會選擇合適的藥膏嗎？當然不是，還要考量患者本身的因素！
這就待下回分曉.......
