WFU

網站頁籤

2017年10月10日 星期二

孩童乾癬 part II 如何治療


早期診斷早期治療,上一篇說明有關孩童乾癬的基本認識後,再來就是討論治療方式,孩童乾癬和成人治療上有所差異,除了要考量孩童年紀之外,也要讓家長一同參與治療決策,詳細解說各種治療的效果和可能的副作用,如此一來才能讓治療效果最大化,清除皮膚病灶,同時讓孩童重拾笑容。



治療前注意事項


早期診斷早期治療很重要,可能可以預防或延遲合併症的產生。

孩童不是"small adults"

所以治療上必需要考慮孩童年紀和體重再加以選擇。

針對孩童乾癬的診斷,處理,治療指引是相當重要,然而這樣的治療指引目前是比較缺乏的。

許多用在成人乾癬的治療方式並沒有正式被核准用於孩童,常常是off-label use(仿單核准外適應症使用)。

許多治療對於孩童的有效性和安全性資料是比較缺乏的,但這幾年開始有許多長期安全性的追蹤數據資料。

另外,和家長溝通是最重要的一環,常常在門診花最多的時間就是這一塊,只要一開始好好溝通,都會讓接下來的治療容易許多。

四大治療武器:外用藥膏,光照治療,口服藥物,生物製劑



治療武器主要是以上四大類。

然而每種治療方式在孩童還是有不同的考量,如何搭配使用更是一門學問。

以下就分門別類加以說明。


1. 外用藥膏


a. 外用類固醇



和成人一樣,外用類固醇還是治療首選。

但要小心使用高強度類固醇(High-potency),尤其是四肢近端內側的病灶。

如果給予比較強效的類固醇塗抹,有可能會有成長紋和皮膚變薄的情形發生。

類固醇使用原則可以參考下面文章:


b.外用維他命D製劑



外用維他命D製劑(得膚寧)可以單獨使用,或者是和外用類固醇合併使用。

外用維他命D製劑通常不會有副作用,機率很低。

唯一比較常見的副作用為塗抹處局部刺激和癢感。

長期使用才要考慮全身吸收問題。

建議使用劑量,若為6歲以上孩童,一週最多50克。若大於12歲以上,一週最多75克。

c.外用非類固醇抗發炎製劑



外用非類固醇抗發炎藥膏,主要為醫立妥(Elidel)和普特皮(Protopic)。

這兩個藥物為主要核准用於兩歲以上異位性皮膚炎孩童。

雖然此兩種藥物的適應症並沒有乾癬,然而這幾年也發現對於特定乾癬病灶相當有效,因此也常被拿來治療乾癬。

最常使用於臉部,皮膚縐折處(腋下和腹股溝)和敏感部位(生殖器),因為這些部位長期使用類固醇可能會有副作用產生。

但此種藥膏對於皮屑較厚的病灶,或者是在於角質層較厚的部位,例如:手肘,膝蓋,掌蹠處,效果就不佳。

最常見的副作用為局部塗抹處會有灼熱感和癢感,但只要連續使用數天後,這些不適感都會消失。

d.去角質藥膏



去角質藥膏(Keratolytic agents),通常為輔助使用,主要是去除厚皮屑病灶,讓其他有效成分穿透度增加。

最常使用的藥膏為含有尿素成分的藥膏(杏化軟膏)和水楊酸藥膏。

唯一要注意的是,水楊酸不建議使用在2歲以下孩童,因為會增加全身吸收可能性,造成水楊酸中毒。

水楊酸藥膏一般建議使在6歲以上孩童。


2. 光照治療(短波紫外線B光)



光照治療對於孩童是相當安全有效的,尤其是對外用藥物效果不佳者,還有病灶大於15~20%體表面積,患者不想要接受口服藥物者。

接受治療的孩童,必需要能夠獨自站立在密閉空間中,孩童需要能夠配合。

家長和孩童都必須有耐心且時間允許,因為需在醫院或診所進行。

一週需要2-3次效果較佳。

因為效果不錯,同時又沒有全身性副作用,常常為廣泛嚴重病灶的首選。

法國也將光照治療列為孩童乾癬(大範圍病灶)的治療首選。

據統計,可以在25-34次達到60-90%清除率,但是效果會因人而異。

也有文獻指出,病灶清除後,平均有8個月的緩解期。

光照治療詳細說明,可參閱下面文章:



3.口服藥物



口服藥物主要為:黃色藥片(MTX),A酸(Acitretin)和環孢黴素(Cyclosporin)。

三種藥物沒有一個是FDA核准用在孩童乾癬患者。

現在我們對於這些藥物治療的效果和風險,主要都是來自於其他疾病的使用經驗。

黃色藥片(MTX)已長期使用於孩童特發性關節炎(JIA)

口服A酸(Acitretin)使用於孩童魚鱗癬患者(Ichthyosis)

環孢黴素(Cyclosporine)更早已用在孩童器官移植患者上(Organ transplantation)。

口服藥物主要還是用在頑固病灶,或者是嚴重或廣泛病灶患者上,抑或是合併乾癬性關節炎時。

a. 黃色藥片(Methotrexate, MTX)




口服黃色藥片(MTX),目前被認為是孩童乾癬治療首選,尤其是板塊型病灶,也可以用在乾癬紅皮症,廣泛性膿疱型乾癬和乾癬性關節炎。

建議治療劑量為 0.2-0.7 毫克/公斤/週,每週可以增加1.25-5毫克,直到理想效果出現。

但目前對於劑量和治療時間並沒有共識,因為有個體差異性。

最嚴重且需特別注意的副作用為:全血細胞減少(Pancytopenia),肝毒性( Hepatic toxicity)。

但這些在副作用在孩童較不常見,主要可能是因為孩童本身合併症比較少(不像成人乾癬患者合併有肝腎功能異常),另外也不太會同時服用其他藥物,產生藥物交互作用。

因此,黃色藥片在孩童使用相對成人安全許多

有一個MTX對於孩童乾癬效果的回溯性研究(Child-CAPTURE),評估25個乾癬孩童對於黃色藥片的反應。結果發現,服用12週,有4.3%可達PASI75改善,若服用24週,有33%可達PASI75改善。持續使用36週,有40%可達PASI75改善。最常見的副作用為噁心感。

b. 口服A酸(Acitretin)



口服A酸,在孩童乾癬使用是安全的。

建議劑量:<0.5-1 毫克/公斤/天。

可用在板塊型,膿疱型和點滴型乾癬。

孩童最需要注意的副作用為:骨骼異常(Bone alteration)。

但目前許多研究發現,骨頭異常和A酸使用劑量/時間並沒有相關性,同時也沒有證據顯示長期使用A酸會造成骨質增生(Hyperostosis)和增加骨質疏鬆(Osteoporosis)機率。

但有些研究有指出:低劑量長時間和骨頭影像變化目前還不明確。

所以,如果長期使用,還是建議定期評估生長曲線和安排脊椎X光檢查。

c.環孢黴素(Cyclosporin)



對於環孢黴素使用於孩童上,FDA很早就核准用在孩童器官移植患者。

建議劑量為 1.5-5毫克/公斤/天。

最快可以在4-8週看到臨床效果,因此對於病情不穩定的患者是很好的治療方式,因為效果比較快。

環孢黴素在孩童和成人的藥物動力學不一樣,孩童口服吸收率比較低。

 因此,孩童需要比較高的劑量,或者是一天分成三次給予。

可以合併口服A酸以減少環孢黴素總劑量。

不建議合併光照治療,因為可能會造成皮膚癌機率增加。

d. 國際大規模治療經驗



很多關於口服藥物效果/副作用的研究,都是小規模的患者。

2016年有一篇研究探討孩童乾癬患者使用各種口服藥的長期效果,安全性和藥物存活率,可供我們臨床上參考,此研究總共收集289個患者,平均年紀為11歲,平均追蹤12個月(5-24個月),每3個月評估效果和副作用。


三種藥物效果,以口服A酸最佳,47.5%患者有PASI75改善。


副作用:三種藥物完全都沒有嚴重副作用產生,主要都是輕微的副作用。

口服A酸:29.3%副作用產生,最常見為口腔黏膜乾糙裂痕(25.9%),高血脂(1.7%)和腸胃不適(1.7%)。

黃色藥片(MTX):9.2%有副作用報導,最常見是噁心嘔吐(8%)和異常肝功能(1.1%)

環孢黴素(Cyclosporin):22.5%有副作用,最常見為高血脂(3.8%)

造成停止使用藥物最常見的原因為:效果不佳(Primary lack of efficacy or secondary loss of efficacy)。


分析藥物一年存活率,口服A酸為三種藥物中最佳,36.3%使用一年後還繼續服用。

平均每種藥物的使用存活時間:口服A酸15.4個月,黃色藥片8.8個月,環孢黴素7.3個月。


整體而言,口服A酸藥物存活率最高,效果也最佳,長期使用有幾個優點:

1. 不會導致免疫抑制。
2. 可以和光照治療合併使用,增加療效。
3. 不會有累積劑量毒性問題。
4. 長期使用是安全的。

使用環孢黴素,孩童效果比成人差,主要可能是因孩童口服吸收率低,所以孩童需要較高劑量。


4.生物製劑




生物製劑一開始使用於孩童,都是用在治療特異性關節炎(JIA)。

因此在乾癬的使用經驗,都是從JIA獲得的。

現在有越來越多生物製劑核准用於孩童乾癬。

生物製劑相當方便,也比較不需要抽血檢查(和口服藥物相比),除此之外,毒性也比較低。

然而在JIA的經驗上,也有一些嚴重的副作用被報導,包括:伺機性感染,肺結核活化,和自體免疫疾病等。

生物製劑目前認為是孩童乾癬第二線或第三線治療,用於嚴重頑固型孩童乾癬患者。

台灣核准使用於乾癬的生物製劑有四種:恩博復邁喜達諾可善挺

a.恩博


恩博可以說是目前最多臨床資料用於孩童乾癬。

恩博目前為美國食品藥物管理局(FDA)唯一核准用於孩童乾癬的生物製劑,可以用在6歲以上孩童。

恩博也是唯一台灣核准用於6-12歲的孩童

目前的安全性和有效性資料,長達264週(5年)。

療效:使用12週,57%患者可達PASI75改善。


b.復邁


復邁於2008年時,FDA核准用於6歲以上克隆氏症(Crohn's disease)和潰瘍性大腸炎(Ulcerative colitis)。

2016年,歐洲藥品管理局(European Medicines Agency)核准復邁用於4歲以上孩童乾癬患者。

臨床研究療效:使用16週有57.9%患者可達PASI75改善。

復邁目前也在台灣申請核准使用於孩童乾癬,預計2017年底可審核通過。

c.喜達諾


歐洲藥品管理局和加拿大藥品管理局核准用於12-17歲孩童。

台灣目前也核准12歲以上孩童使用。

臨床研究療效:使用12週有80.9%患者可達PASI75改善。


結論


對於孩童乾癬患者,積極治療一直是我的目標。

一旦病灶改善,對於孩童心理和社交都有很大幫助。

目前用來治療孩童乾癬的武器已經越來越多,希望家長能和醫師好好溝通討論,選取合適的治療方式,定能還給孩童潔淨肌膚。