WFU

網站頁籤

2017年10月3日 星期二

孩童乾癬 part I 基本認識


台灣成人乾癬的罹病率相較於歐美國家比較少見,兒童乾癬的人數更是不常見,但這幾年看診下來,還是可見一些孩童罹患乾癬,到底孩童乾癬我們該注意哪些事情?和成人乾癬一樣需要檢查全身性合併症?一個月前,剛好受邀演講相關主題,我們一起來認識兒童乾癬!


罹病率"0" 不代表都沒有




台灣乾癬的罹病率並不高。

整體來看,台大蔡呈芳醫師於2011年所發表的文獻,根據健保資料庫2006年的統計數據,台灣乾癬罹病率約為0.236%。

那孩童乾癬呢?台灣有兩篇學齡兒童所罹患的皮膚病流行病學調查。

一篇是2007年高雄長庚的研究,另一篇則是2008年成功大學的調查結果,發現到南部和澎湖馬公地區的學齡兒童並沒有人罹患乾癬。

但0%不代表沒有,畢竟在門診中還是會遇到兒童乾癬患者,只是真的是非常少見。

健保資料庫統計:< 0.2%,隨年紀罹病率越高




台灣整體乾癬罹病率,可以看到隨著年紀越來越高,男生比女生多一些。

在29歲之前,男女的罹病率似乎是一樣的。

<20歲的孩童,整體罹病率不到千分之一(<0.1%)。



2008年北榮的研究結果更分析20歲以下的罹病率,一樣不到千分之一。

罹病率也隨著年紀越來越高。


孩童乾癬發生率 隨年代增加




我們整體來看,近30年來孩童乾癬的發生率有增加的趨勢嗎?

美國明尼蘇達州Rochester city在2010年發表相關文獻,統計1970-2000年兒童乾癬的發生率。

結果發現,隨著時間孩童乾癬每年發生率越來越高,似乎有線性關係。

為什麼隨著時代發生率越來越高?可能有幾個原因。

1. 因為醫療可近性越來越高,可以增加診斷率。

2.肥胖問題越來越嚴重,不只是成人有肥胖問題,孩童肥胖比例也越來越高。

肥胖和過重都是成人乾癬的危險因子,在孩童乾癬上似乎也扮演一定角色,這或許是造成近年發生率增加的原因。

孩童乾癬為什麼重要?1/3成人乾癬發於孩童




為什麼孩童乾癬這麼重要?孩童乾癬的罹病率比成人乾癬低,但有1/3的成人乾癬發於孩童時期。

然而有些並沒有立即被診斷出來,直到成年才被發現。

因此早期診斷是很重要的,或許可以預防或者是延遲全身性合併症產生。

孩童乾癬 將近50%具有家族史




孩童乾癬患者有高達48.8%是有家族史(患者第一等親罹患乾癬)。

好發部位/臨床表現




孩童乾癬的好發部位和臨床表現其實和成人並沒有特別差異。

好發部位以頭皮,四肢,軀幹還是最常見的部位,。

臉部也是常見位置。

嬰幼兒包尿布的地方也是好發處,所以在嬰兒一定要更注意。



誘發因子:感染&肥胖




感染,尤其是上呼吸道的感染,在孩童乾癬是很常見的誘發因子。

之前有個六歲大的小男孩前來就診,爸媽就說去年小孩肺炎住院,後來身上就開始冒出乾癬。

肥胖可以說是相當重要的危險因子。

有研究指出,如果孩童體重BMI>26,相較正常人有高達2.52倍會罹患乾癬。



另外也有研究發現:家中有人抽煙,生活壓力事件,精神疾患也會有較高的機率會罹患乾癬。

肥胖導致乾癬 or 乾癬造成肥胖?




到底是先有肥胖導致乾癬,還是先有乾癬才造成肥胖呢?

之前許多研究都沒辦法回答這個問題。

直到美國西北大學在2014年她們發表了一個小型的研究,或許解答這個問題。

她們收集了27個孩童(5-17歲),這些孩童在五個時間點測量體重:乾癬發作時,乾癬發作前1年和2年和乾癬發作後1年和2年。

結果發現這些孩童平均BMI落在96%百位位,30%為過重,70%為肥胖。

乾癬發病的平均年紀為8.7歲,但肥胖平均約在4.1歲就已經產生。

也就是,平均在乾癬發病前4.6年就有過重或肥胖問題。

除此之外,孩童中有93%是在乾癬發作前1-2年就有肥胖或過重的問題。

但如果患者減重否可以減少嚴重度還在研究中。 

成人乾癬有許多合併症,孩童呢?





成人乾癬患者有許多合併症,包括:肥胖,糖尿病,高血壓,關節炎,甚至肝腎也都會受到影響。

孩童乾癬也一樣要注意這些合併症嗎?

同時,心血管疾病是成人乾癬患者最常見的死亡因素。

孩童乾癬患者也需要注意心血管疾病的問題嗎?

孩童乾癬:首重肥胖


有很多研究結果指出,孩童乾癬患者比正常人更容易肥胖。

然而肥胖可以分為兩種,一種是過度肥胖,另一種則是中心性肥胖,這兩者的標準不一樣。

過度肥胖:主要是看BMI數值,也就是體重(公斤)除以身高(公尺)的平方。

中心性肥胖:可以看腰圍百分位和腰圍身高比。

腰圍身高比(腰圍除以身高):近年來被發現比BMI和腰圍百分位更能準確當誠心血管風險的預測指標,此數值越高,將來越容易罹患心血管疾病。



2013年西北大學兒童皮膚科教授Prof. Amy Paller,做了一篇跨國性的研究包括:美洲,歐洲和亞洲(馬來西亞),總共收錄409乾癬患者。

這個研究想要知道,過度肥胖,中心性肥胖和兒童乾癬嚴重度的關係。

結果發現:

  1. 兒童乾癬患者相較於正常人,比較容易有肥胖的問題,為正常人的4.29倍。同時進一步分析,輕度乾癬具有肥胖問題為正常人的3.6倍,嚴重乾癬則為4.92倍。
  2. 腰圍(WC)大於90%,正常人只有9.3%,輕度乾癬有14%,嚴重乾癬21.2%。
  3. 腰圍身高比,正常人為0.46,乾癬患者為0.48,不受嚴重度影響。
以上這些結果告訴我們,對於孩童乾癬患者要早期監測,同時建議生活習慣改變。

華人孩童乾癬患者,一樣有肥胖問題嗎?



前面都是西方人的研究結果,那華人呢?

根據中國安徽醫院的文獻資料,她們收集332個孩童乾癬患者,平均乾癬嚴重度(PASI)為4.6分。

結果這些孩童乾癬患者比正常人更容易有體重過重和肥胖問題。(24.7% vs 11.6%)

同時,如果有合併肥胖和體重過重的乾癬患者,和正常體重的乾癬患者相比,其乾癬嚴重度(PASI)更高。

可見乾癬的嚴重度和體重有相關性。


代謝症候群的相關研究呢?




至於孩童乾癬和代謝疾病的相關性呢?

今年三月有文獻用meta-analysis方式去看已經發表的文獻統計結果。總共找了7 篇研究,收錄965個患者。

大多數的研究都發現,孩童乾癬的高密度膽固醇(HDL)和正常人相比都有大幅減少,平均減少2.05mg/dL,但這些結果有異質性。



孩童乾癬患者和正常人的平均膽固醇指數沒有顯著差異。

乾癬患者相較於正常人平均空腹血糖較高,相差5.75mg/dL。



乾癬患者得到代謝症候群的機率和正常人相比,高達6.1倍。

這篇研究結果指出,如果孩童乾癬患者,其血中高密度膽固醇較低,空腹血糖較高時,有可能代表具有早期代謝症候群,但還需要更多更大規模的數據來證實。

乾癬進行曲



從這些研究結果得知,雖然我們還不清楚,到底肥胖如何造成乾癬產生,也不知道如何影響乾癬的嚴重性,更不知道減重是不是可改善乾癬。

但是目前許多文獻都證實,乾癬,肥胖,代謝症候群是有相關性的,這就是所謂的乾癬進行曲(psoriatic march)。

同時,孩童有若罹患乾癬,之後長大成人後可能會有較高的風險有合併症產生,尤其是心血管疾病。

所以醫師對於孩童乾癬患者也要認知有高血壓,高血脂,高血糖的風險,


指甲變化




指甲乾癬也是常見的症狀,約有30-40%會有指甲乾癬,最常見是:點狀凹陷(69.1%)和甲床剝離(40.0%)。

指甲乾癬也是關節炎的預測因子。


孩童乾癬性關節炎:相較成人少見




孩童乾癬患者相較於成人比較不會有乾癬性關節炎。

同時和成人乾癬不同的是有高達80%的乾癬性關節炎症狀是在皮膚症狀之前2-3年就已經產生。

而且孩童乾癬性關節炎有兩個發病高峰。


孩童乾癬性關節炎:兩種型態




近年來研究發現,孩童乾癬性關節炎不是單一表現,主要可以分為兩種型態。

一種是早發型(1-2歲),女性為主,通常臨床為單一關節或者是多發性小關節侵犯。抽血常可發現抗核抗體(ANA)陽性反應。

另一種則為晚發型(10-12歲),男性為主,主要是中軸關節侵犯(脊椎骨),常見有接骨點發炎和香腸指,抽血常可見HLA-B27陽性反應。

孩童乾癬 定期篩檢合併症




現在我們已經知道孩童乾癬患者有許多合併症,所以如果可以早期辨認這些風險,就可以減少這些合併症的影響。

因此有許多專家根據現有的一些文獻資料,訂定如何去篩檢這些合併症的指引,發表在今年七月的JAMA dermatology上。

她們指出:每年都要檢查血壓,體重/腰圍,抽血(血脂/血糖)。

同時也要評估關節症狀和情緒狀態。


多加關心 積極治療


對於孩童乾癬患者,除了關心皮膚症狀之外,也要多加注意心理狀況,在門診常常發現兒童乾癬患者都比較自卑,不願與人交談,除了皮膚問題困擾之外,人際關係也常常會受挫,況且孩童心智還不成熟,會遭到同學取笑排擠。

對於孩童的皮膚疾病,不論是乾癬或者是異位性皮膚炎,我都認為要積極治療,一旦皮膚問題改善,對於孩童心理和社交都有很大幫助!

下篇,我們再來看如何治療。