這次受邀到台中市醫師公會演講，主題為｢外用類固醇 如何用？如何選？｣，外用藥膏可以說是皮膚科醫師最常開立的治療方式，外用類固醇更常常是第一線治療選擇，因此，皮膚科醫師可以說是各科醫師中最瞭解此藥膏的特性，如何用的有藝術，用的有效，同時又沒有副作用產生，那就是一大藝術啦！在此跟大家分享一些心得！
這篇接續講到另外兩個重點：部位，年紀！
選擇心法：強度 劑型 部位 年紀
3.部位
先問大家，同樣的皮膚疾病，發生在不同部位時，對於藥物的選擇，有差別嗎？
用個簡單的方式比喻，我們用來擦臉的保養品，或者是用來擦眼週的眼霜，會拿來保養手嗎？應該是不會吧！因為護手霜跟眼霜，價位差很多吧！除此之外，細緻度也不同，保養品的觸感有差，所以不太會用同一條保養品擦遍全身。
但其實用理性的角度來看，我們身體的每個部位，其皮膚的厚度是不一樣的，角質層的厚度也不一樣，也因為這個原因，導致我們不同部位的皮膚對於外用藥物和保養品的吸收效果有差異！
外用類固醇的作用標的：表皮中具有活細胞的地方（去除角質層的表皮），以及真皮層！
然而，身體各部位的角質層厚度不同，就影響到外用類固醇作用在表皮和真皮的效果。
在1967年，就有專家發現，身體不同部位對於類固醇的吸收比有很大的差異，如果我們把前臂皮膚對於某一類固醇的吸收度當1（基準值），那手掌的吸收度只剩0.83倍，腳掌只有0.14倍，背部為1.7倍，頭皮為3.5倍，腋下為3.6倍，額頭為6倍，臉部下頷為13倍，眼週和生殖器則高達42倍，仔細算，手腳掌和生殖器對於類固醇吸收強度就差了300倍。所以，難道我们不需要慎選嗎？
外用類固醇為什麼可以來治療發炎性疾病？這就要從其作用機轉來瞭解。
外用類固醇有四大作用；第一，抗發炎，第二，免疫抑制，第三：血管收縮，第四：抑制增生！那我們就是取其抗發炎的作用，來治療皮膚疾病！而，剩下其他三者的作用效果，就是造成副作用的來源！因此，我們都希望能合成一個理想的類固醇成分，具有強烈抗發炎的效果，卻沒有免疫抑制/血管收縮/抑制增生的作用，如此一來，就不會有副作用產生。
藥膏該怎擦？薄薄一層！
門診常會遇到患者問藥膏該怎麼擦？有些患者很天才，一條藥膏一次就用完，覺得一定要擦很厚才行，其實，藥膏塗抹後，大概只有1%的成分會作用，其他99%都會被抹掉，但這1%就有效果，所以，要跟患者說，其實只要擦薄薄一層即可！
藥膏劑量該怎麼算？ 體表面積，指尖單位
藥膏劑量該怎麼給予，就必須講到體表面積的算法，根據文獻指出，一手掌微張，大約等於1%體表面積(Body surface area, BSA)，1%體表面積所需的藥膏量約為0.25克，但總不能在看門診時，跟患者說：你就看範圍多大，1個體表面積就是0.25克。這樣講完，患者可能會覺得我們頭殼壞了，難道每次擦藥，都要用電子秤量完再抹。
那該怎麼跟患者解釋呢？如果大家有仔細看藥膏，就會發現到，儘管藥膏大小不一，廠牌不一，但是他們的開口都是一致的，皆為直徑5mm的口徑，這樣的口徑，如果擠出來長度為食指的最後一個指節長，即為0.5克，也就是說，可以塗抹約兩個體表面積大小。
體表面積除以4，即為每次擦藥所需的量(克)，如果一天塗抹兩次，即在乘以2，最後再看開立多少天數，就可以輕鬆算出劑量。
藥膏一天需要擦幾次？ 1~2次！
患者常會問：醫師，藥膏一天擦幾次？越多次效果會不會越好？！
外用類固醇用法，基本上都是經驗法則得來得，大多數教科書和醫師都建議：一天2次。但其實，研究發現，第一級(Superpotent)的類固醇，一天1次效果同等於一天2次。第2~3級(Potent)類固醇，一天1次和2次效果差異不大。因此，觀察下來，建議一天1次即可，可以減少副作用。但臨床上，還是會跟患者說，一天最多2次！絕對不要高興就擦，2次以上絕對沒有額外效果！
4.年紀/族群
a.孩童
嬰幼兒，我們要怎麼樣給藥比較好，有時候會看到一些醫師的處方，會給小孩第1~2級強度的類固醇，這樣真的好嗎？其實站在皮膚科醫師的立場，是不建議這麼做的，有幾點需要注意：第一：我們建議還是選擇第5~7級的類固醇，因為嬰幼兒相較於成人，其BSA跟體重比是比較高的，所以比較有全身吸收的風險，而且，小孩皮膚比較脆弱，1歲之前，其皮膚屏障發育還沒有完全，不易迅速代謝，如果是早產兒，皮膚更薄，風險更大！
另外，美國食品藥物管理局(FDA)有針對兒童年紀所建議的外用類固醇選取，可給大家參考。3個月以上的小朋友，用fluticasone propionate cream就可以了，效果很好，而且比較不會有全身吸收的問題，至於mometasone furoate cream，2歲以上可以使用，如果是dermovate, diprosone則建議在12歲以上，所以小孩盡量不要開立，不會有額外的好處，但有比較高的機會產生副作用！
b.孕婦
那至於會不會從乳汁分泌，目前未知，但還是建議哺乳前不要塗在胸部！孕婦中使用類固醇有時候是必要的，像是孕婦可能會產生6大皮膚疾病(以後可闢章節討論)，其中三種會危害胎兒，另外三種對胎兒健康無關，但這些皮膚疾病都會對孕婦有極大的生理壓力，因為都會非常癢，國際治療指引建議的治療方式，除引產外，口服併外用類固醇是第一線治療方式，通常一週後都會有大幅改善，對胎兒也沒有影響。
c.老年人
外用類固醇副作用
最後，類固醇會不會有副作用？當然，一個藥有好處，相對的，一定也有要注意的地方，我們使用上，就是希望可以選取藥物的好處去治療患者，同時，盡量避免副作用產生。
皮膚萎縮，是最常見的副作用，會導致血管擴張，甚至萎縮紋出現，一旦皮膚變薄，真皮沒有保護血管的組織，就容易受傷後出血，紫班形成。
另外，臉上絕對不要長期擦類固醇，不然可能會產生酒糟，痘痘，等等。臉上的皮膚問題，筆者通常建議使用非類固醇的抗發炎藥膏，例如醫立妥(Elidel)，普特皮(Protopic)，可以達到同樣的效果，又不會有副作用產生，只是要先知會患者，可能在使用後5~10分鐘會有灼熱感，通常連續使用3~5天後就會消失。
有些人會發現，當皮膚疾病經外用類固醇治好時，會有周圍白白的出現，這是色素脫失，但通常會回復，所以不用擔心。
使用時，也要注意皮膚感染問題，用在眼週一定要小心，容易吸收造成眼壓升高，短暫青光眼出現，最後，當然就是要注意有無全身吸收風險，這也是我們一定要避免的部分！
那要如何減少全身吸收的風險？
不同等級的類固醇，會造成全身吸收的劑量也不同。
有研究指出，如果開立第1級(superpotent)的類固醇，一週給予14克以上，就可能會影響cortisol level。如果使用第2,3級(potent)類固醇，一週少於45克，而第4~7級(weak/moderate)一週少於100克，才可以避免全身吸收。
如何減少副作用產生
臨床上，有時會發現副作用的產生，常常是因為患者並沒有定期回診所致，因此，儘管在疾病已經好轉許多，能使用強效的類固醇，進而產生副作用。另外，有些患者，覺得此類藥膏好用，一旦下次有皮膚疾病產生，也不問皮膚疾病是否一樣，不求診治療，直接拿起藥膏擦拭，反覆長時間使用，也會增加副作用產生的機會。
使用類固醇，真的需要大智慧，要隨著病情而調整強度，次數和用法，也因此，在開立藥膏前，我都會跟患者再三解釋，我們使用的方式，次數以及之後如何置換藥膏，如此一來，醫師患者雙方達成共識，就可以將藥物發揮所用，而避免副作用產生，皆大歡喜。
下篇，我們再來討論 類固醇恐懼症。
